Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии из средств местного бюджета города Нижний Тагил

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении субсидий из
средств местного бюджета
некоммерческим организациям, не
являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями

                                                                    Форма

                                Заявка

          ____________________________________________________

              (полное наименование организации - заявителя)

              на предоставление субсидии из средств местного

                        бюджета города Нижний Тагил

     Прошу выделить субсидию в размере ___________________________ рублей

для  возмещения  затрат  в связи с выполнением работ (оказанием услуг) по

проекту _________________________________________________________________

"_________________________" в период с ___________ по _________ 20__ года

     1. Цель получения субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Краткое   описание   проекта   с   обоснованием необходимости его

реализации с привлечением субсидии:

     3. Календарный план выполнения работ (оказания услуг):

N п. п.	Наименование работ (услуг)	Сроки	Исполнитель

     4. Бюджет проекта:

     Общая сумма затрат на реализацию проекта

     Сумма собственных и (или) дополнительно привлеченных средств

N п. п.	Наименование расходов	Сумма затрат (рублей)	Собственные средства (рублей)	Субсидия (рублей)

     5.  Расчет суммы расходов на оплату услуг связи; оплату коммунальных

услуг,  подтвержденный  копиями  договоров на предоставление коммунальных

услуг и услуг связи, заверенных надлежащим образом.

     6. Целевые показатели реализации проекта:

     - количество благополучателей реализации проекта;

     - количество мероприятий проекта;

     - количество участников мероприятий проекта;

     - количество исполнителей проекта (в том числе социальных партнеров)

     7. К заявке прилагаются:

     - копия устава;

     - выписку из Единого государственного реестра юридических лиц;

     -    справку    налогового    органа  на  последнюю  отчетную  дату,

подтверждающую    отсутствие   у  организации  -  заявителя  просроченной

задолженности перед бюджетами всех уровней;

     - справка о наличии расчетного счета у организации;

     -    информационная  карта  участника  конкурсного  отбора  согласно

приложению N 2 к настоящему Положению

     Председатель "_______________________________________"

                   (наименование организации - заявителя)

     ___________________   _______________________________

          (подпись)              (расшифровка подписи)

дата _____________ М.П.

(только для ТОС)

     СОГЛАСОВАНО

     глава администрации ________________ района

     __________________   _______________________________

          (подпись)            (расшифровка подписи)

дата _____________ М.П.