Приложение N 2. Анкета о состоянии домашних условий пациента

Приложение N 2
к Порядку организации мероприятий
по проведению длительной искусственной
вентиляции легких на дому

Рекомендуемый образец

                                  Анкета

                  о состоянии домашних условий пациента

 1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента

 ________________________________________________________________________

 2. Дата, год и место рождения __________________________________________

 3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания)

 ________________________________________________________________________

 4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента

 ________________________________________________________________________

 5.  Фамилия,   имя,   отчество   (последнее   при     наличии) законного

 представителя

 ________________________________________________________________________

 6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента _________

 ________________________________________________________________________

 7. Адрес места проживания законного  представителя  (место  регистрации,

 фактического проживания) _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:

 /-\           /-\

 | | жилой дом | | часть жилого дома

 \-/           \-/

 /-\           /-\

 | | квартира  | | часть квартиры

 \-/           \-/

 /-\

 | | комната

 \-/

 9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 11. Доступность жилья для экстренных оперативных служб (подъезд к дому):

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 12. Сведения об энергетических ресурсах, имеющихся в жилом помещении:

 12.1. Наличие в жилом помещении электроснабжения:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 Розетки, подведенные к электрической сети, заземлены:

 /-\    /-\     /-\

 | | да | | нет | | нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Возможности  использования  удлинителей,   соответствующих   техническим

 требованиям, для использования медицинского изделия на дому:

 /-\    /-\     /-\

 | | да | | нет | | нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Напряжения  в  электрической  сети,   достаточного   для   использования

 медицинского изделия на дому:

 /-\    /-\     /-\

 | | да | | нет | | нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 12.2. Наличие в жилом помещении водоснабжения:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 /-\

 | | централизованная система водоснабжения

 \-/

 /-\

 | | нецентрализованная система водоснабжения

 \-/

 /-\                       /-\

 | | горячее водоснабжение | | холодное водоснабжение

 \-/                       \-/

 12.3. Наличие в жилом помещении централизованного водоотведения:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 12.4. Источники тепловой энергии в жилом помещении:

 /-\

 | | централизованное теплоснабжение

 \-/

 /-\

 | | нецентрализованное теплоснабжение (указать какое) __________________

 \-/

 13. Сведения об обеспечении  пожарной  безопасности  в  жилом  помещении

 пациента:

 Соответствие жилого помещения требованиям пожарной безопасности:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 Наличие пожарных огнетушителей в жилом помещении:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 Наличие аварийного выхода в жилом помещении:

 /-\    /-\     /-\

 | | да | | нет | | нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Наличие плана действий при пожаре в жилом помещении:

 /-\    /-\     /-\

 | | да | | нет | | нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 14. В жилом помещении имеются  системы  кондиционирования  и  охлаждения

 воздуха:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 Системы кондиционирования (охлаждения) воздуха в жилом помещении:

 /-\             /-\               /-\

 | | кондиционер | | сплит-система | | увлажнитель воздуха

 \-/             \-/               \-/

 /-\

 | | иное (указать) _____________________________________________________

 \-/

 15.  В  жилом  помещении  имеется   технически   исправный   холодильник

 (морозильная камера):

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 16.  Размеры  дверных  проемов  позволяют   беспрепятственно   проносить

 медицинское изделие:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 17. Сведения об обеспечении беспрепятственной доступности к медицинскому

 изделию в случае его установки в жилом помещении:

 /-\    /-\     /-\

 | | да | | нет | | иное (указать) ______________________________________

 \-/    \-/     \-/

 18. Наличие в жилом помещении домашних животных:

 /-\    /-\

 | | да | | нет

 \-/    \-/

 вид и количество животных (если ответ "да") ____________________________

 19. Наличие в жилом помещении насекомых и (или) грызунов:

 /-\    /-\     /-\

 | | да | | нет | | нет сведений

 \-/    \-/     \-/

 Пациент ________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

 Законный представитель _________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

 Дата ____________