Приложение N 3. Акт возврата оборудования

Приложение N 3
к договору о передаче
медицинского оборудования
в безвозмездное временное
пользование на дому
от __________ 20___ г. N ____

                                   Акт

                          возврата оборудования

 _________________                             "___"_______ 20___ г.

 место составления

 ________________________________________________________________________

                   наименование медицинской организации

 именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача _______

 _______________________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество главного врача

 действующего на основании устава, с одной стороны, и ___________________

                                                   фамилия, имя, отчество

 _______________________________________________________________________,

                    пациента (законного представителя)

 именуемые(-ый,  -ая)  далее  "Гражданин",  с  другой     стороны, вместе

 именуемые "Стороны", составили настоящий  акт  о  возврате  оборудования

 (далее - Акт) о нижеследующем:

      1. По настоящему Акту Гражданин передает Медицинской организации, а

 Медицинская   организация    принимает    следующее       оборудование и

 принадлежности к нему (далее - Оборудование):

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
Итого:

 с  копиями  всех  относящихся  к  Оборудованию  технических   паспортов,

 инструкции по эксплуатации.

      2. Оборудование, указанное в пункте 1 настоящего Акта, комплектно и

 находится в исправном состоянии. Претензии у  Сторон  друг  к   другу не

 имеются.

      3. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из  которых

 находится в Медицинской организации, другой - у Гражданина.

 Подписи Сторон

 Медицинская организация ________________________________________________

                                          наименование

 Главный врач ____________/______________________________________________

                подпись        расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

 М.П.

 Гражданин _______________/______________________________________________

               подпись         расшифровка подписи (фамилия, инициалы)