Приложение 2

Приложение 2
к приказу Комитета
от 20.02.2020 N 5-о

от "_____" ______ 201 ___ г.

N _______

Руководителю органа охраны, адрес

Заявление
о продлении разрешения на строительство при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации), объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия, если при проведении указанных работ затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта *

Заявитель
(Полное наименование застройщика: юридического лица с указанием его организационно-правовой формы, индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

СНИЛС

(для физических лиц)

Адрес места нахождения заявителя
	(индекс)	(Субъект Российской Федерации, город)

	(улица)		(дом)	(корп. /стр.)	(офис/ кв.)
Почтовый (для физических лиц)/ юридический адрес заявителя
	(индекс)	(Субъект Российской Федерации, город)

	(улица)	(дом)	(корп. /стр.)	(офис/ кв.)
Контактный телефон (включая код города)
ФИО руководителя (для организации)
Сайт/электронная почта
Реквизиты договора (дата, N), в соответствии с которым будут произведены работы

* Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем

Прошу продлить разрешение на строительство

от "____" _____________________________ г. N ___________________________________

при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия, категория охраны

расположенного по адресу:

Адрес объекта культурного наследия, кадастровый номер объекта культурного наследия

на земельном участке по адресу:

Адрес, кадастровый номер земельного участка, номер кадастрового квартала

на ___________________________________ до "___" __________________________ г.

(срок завершения строительства в соответствии с откорректированным проектом организации строительства)

в связи с __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Право на пользование землей закреплено:

Наименование документа, реквизиты (дата, N)

Схема планировочной организации земельного участка согласована:

Полное наименование с указанием организационно-правовой формы организации, реквизиты (дата, N), форма согласования

Проектная документация:

Наименование проектной документации, дата разработки

Проектная документация разработана:

Полное наименование с указанием организационно-правовой формы организации-разработчика проектной документации

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Право на выполнение проектных работ закреплено:
	Наименование документа, дающего право на выполнение проектных работ, реквизиты (дата, N), наименование уполномоченной организации его вывшей

Адрес места нахождения проектной организации
	(индекс)	(Субъект Российской Федерации, город)

	(улица)		(дом)	(корп. /стр.)	(офис/ кв.)
Адрес электронной почты
Юридический адрес проектной организации
	(индекс)	(Субъект Российской Федерации, город)

	(улица)	(дом)	(корп. /стр.)	(офис/ кв.)
Контактный телефон (включая код города)
ФИО руководителя (для организации)
Сайт/электронная почта

Проектная документация согласована/утверждена:

Полное наименование органа/организации, утвердившей/согласовавшей проектную документацию, реквизиты (дата, N), форма согласования

Проектная документация получила положительное заключение:

Государственной/негосударственной экспертизы
	(Наименование экспертизы, реквизиты заключения (дата, N))
Государственной экологической экспертизы
(при наличии)	(Наименование экспертизы, реквизиты заключения (дата, N), реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы)

Краткие проектные характеристики объекта культурного наследия (в случае выдачи разрешения на строительство сложного объекта (объекта, входящего в состав имущественного комплекса) в отношении каждого объекта капитального строительства):

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта культурного наследия)

Краткие проектные характеристики линейного объекта (заполняется только в отношении линейного объекта:

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта культурного наследия)

Приложения (в соответствии с Административным регламентом предоставления государственной услуги):

1.

2.

3.....

Прошу результат предоставления государственной услуги:

выдать лично на руки

направить по почте

направить на электронный адрес

направить в личный кабинет на Едином портале государственных услуг

выдать в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, своевременно сообщать в комитет Ивановской области по государственной охране объектов культурного наследия.

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в рамках оказания государственной услуги.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

М.П.