Приложение N 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

Заявка команды __________________________________________________________________________________________

                                     (наименование субъекта Российской Федерации)

На участие в ____________________________________________________________________________________________

                         (чемпионате России, первенстве России, всероссийских соревнованиях)

В возрастной группе _____________________________________________________________________________________

                                         (место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)	Дата рождения (день, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Какую организацию представляет	Фамилия, имя, отчество личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4
5

Фамилия И.О. спортивного врача ____________         Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ

                                                    в области физической культуры и спорта

Всего допущено _____________ человек                _____________________________________________________

                                                                  (наименование организации)

Подпись врача ______________________     __________________________________  ____________________________

                                             (должность, фамилия, И.О.            (подпись и печать

                                                   руководителя)                     организации)

Печать медицинского учреждения,

в котором спортсмены проходили диспансеризацию          Фамилия, телефон и подпись лица, подавшего заявку

                                                         __________________________   ___________________

                                                                  (фамилия)                (телефон)

                                                         __________________________

                                                                  (подпись)         "__" _______ 20___ г.

Руководитель региональной спортивной федерации __________________________________________________________

                                                               (наименование организации)

                                              ______________________________________  ___________________

                                              (должность, фамилия, И.О. руководителя)  (подпись и печать

                                                                                          организации)