Приложение 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение 1

                Заявка команды __________________________________________________________

                                      (название субъекта Российской Федерации)

                           на участие в _____________________________________

                           в возрастной группе ______________________________

                           __________________________________________________

                                 (место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсменов (полностью)	Дата рождения (день, месяц, год)	Фамилия, И.О. личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревновании (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4

Фамилия И.О. спортивного врача __________________      Руководитель органа исполнительной власти субъекта

                                                       Российской Федерации в области физической культуры

                                                       и спорта

Всего допущено ______________ человек                  __________________________________________________

                                                                     (название организации)

Подпись врача _______________                          ________________________________  ________________

                                                           (должность, фамилия, И.О.     подпись и печать

                                                                  руководителя)             организации

         Печать медицинского учреждения,                 Руководитель региональной спортивной федерации

в котором спортсмены проходили диспансеризацию

                                                       Фамилия, телефон и  подпись  ответственного  лица,

                                                       подавшего заявку

                                                       __________________________  ______________________

                                                                (фамилия)                 (телефон)

                                                       __________________________  "__" _________ 201_ г.

                                                                (подпись)