Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Правительства
Самарской области
от 02.03.2020 N 116

	Председателю конкурсной комиссии по определению победителей конкурса среди некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, на предоставление субсидий на реализацию мероприятий государственной программы Самарской области "Реализация государственной национальной политики в Самарской области (2014-2022 годы)"
	(И.О. Фамилия)

Заявление
на участие в конкурсе среди некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, на предоставление субсидий на реализацию мероприятий государственной программы Самарской области "Реализация государственной национальной политики в Самарской области (2014-2022 годы)"

(далее - конкурс)

__________________________________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма, наименование участника размещения заказа - юридического лица)

ИНН/КПП _________________________________________________________________________________,

ознакомившись с техническим заданием на реализацию мероприятия государственной программы Самарской области "Реализация государственной национальной политики в Самарской области (2014-2022 годы)" (далее - Мероприятие), размещенным на официальном сайте Администрации Губернатора Самарской области в сети Интернет, просит допустить к участию в конкурсе в __________ году с размером затрат ________________________________________________________________ рублей

(стоимость указывается цифрами и прописью)

с учетом налогов, сборов и других обязательных платежей в соответствии с условиями технического задания.

	Регистрационный номер ________________________
	Дата поступления _____________________________

Информация об участнике размещения заказа

(местонахождение, банковские реквизиты, номер контактного телефона)

(должность, подпись, Ф.И.О. руководителя некоммерческой организации (полномочного представителя), печать (при наличии печати)

Дата _________________________

Приложения к заявлению:

1) детальное описание концепции Мероприятия;

2) план-график реализации Мероприятия;

3) экономическое обоснование и расчет заявленных сумм на реализацию Мероприятия в соответствии с техническим заданием Администрации Губернатора Самарской области с приложением подтверждающих документов, прайс-листов, коммерческих предложений не менее чем от трех индивидуальных предпринимателей или юридических лиц по каждой позиции, заверенные подписью руководителя некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением (далее - НКО), и печатью (при наличии печати);

4) план деятельности НКО на текущий календарный год, предусматривающий проведение Мероприятия;

5) копии учредительных документов НКО, заверенные печатью НКО (при наличии печати);

6) копия свидетельства о государственной регистрации НКО в качестве юридического лица, заверенная печатью НКО (при наличии печати);

7) копия свидетельства о постановке НКО на учет в налоговом органе, заверенная печатью НКО (при наличии печати);

8) копия документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) полномочия руководителя НКО и (или) иного лица на представление интересов НКО, заверенная печатью НКО (при наличии печати);

9) справка из налогового органа об отсутствии у НКО задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, выданная не ранее чем за 30 дней до дня подачи заявки;

10) письмо руководителя НКО об отсутствии в отношении НКО процедур реорганизации, ликвидации, банкротства, приостановления деятельности НКО в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

11) письмо руководителя НКО об отсутствии в составе учредителей НКО политических партий, отсутствии фактов передачи НКО пожертвований политическим партиям или их региональным отделениям, отсутствии в уставе НКО упоминания о наименованиях политических партий;

12) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, полученная не ранее чем за 30 дней до дня ее представления (представляется по инициативе НКО).