Приложение N 2. Заявление о заключении договора на проведение ярмарки на новый срок

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора на проведение
ярмарки на территории городского
округа - город Волжский
Волгоградской области
без проведения торгов"

                                     Главе городского округа -

                                     город Волжский Волгоградской области

                                     И.Н. Воронину

Заявитель _______________________________________________________________

Юридический (домашний) адрес ____________________________________________

Ф.И.О. руководителя предприятия или иного уполномоченного лица

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

ОГРН, ОГРНИП ____________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

                               Заявление

          о заключении договора на проведение ярмарки на новый срок

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Заключение  договора на

проведение  ярмарки  на  территории  городского  округа  - город Волжский

Волгоградской области без проведение торгов".

     На    основании    действующего  (ранее  действующего)  договора  на

проведение ярмарки ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (тип и вид ярмарки, место проведения согласно Перечню мест проведения

               ярмарок на территории Волгоградской области)

__ на территории городского округа - город Волжский Волгоградской области

от "___" _________ 20__ г. N __, заключенного с администрацией городского

округа - город Волжский Волгоградской области, прошу заключить договор на

новый срок с "___" _________ 20__ г. до "__" _________ 20__ г.

     С  Порядком организации ярмарок на территории Волгоградской области,

утвержденным  Приказом  комитета  промышленности и торговли Волгоградской

области от 14.09.2016 N 23-н, ознакомлен.

     Перечень    документов,   необходимых  для  получения  муниципальной

услуги, прилагаю.

     Результат  оказания  муниципальной услуги прошу предоставить (нужное

подчеркнуть):

     - направить почтовым отправлением по адресу:

     ____________________________________________________________________

                     (почтовый адрес с указанием индекса)

     - выдать при личном обращении.

     Способ уведомления об исполнении услуги:

     ____________________________________________________________________

     (телефонный звонок, СМС-сообщение, уведомление по электронной почте)

     Настоящим    во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие на обработку и

использование    моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и в предоставленных мною документах.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумеваются  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

Подпись _________________________                ________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата ___________________

Заявление принято: ______________________________________________________

                     (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием

                                         заявления)

Подпись _________________________                ________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата ___________________