Приложение N 1. Заявка на предоставление гранта в форме субсидии из бюджета Тюменской области некоммерческим организациям в целях поддержки любительских творческих коллективов

Приложение N 1
к Порядку
предоставления в Тюменской области
грантов в форме субсидии некоммерческим
организациям в целях поддержки
любительских творческих коллективов

                                                                    Форма

                                                   В Департамент культуры

                                                        Тюменской области

                                        625000, ул. Водопроводная, д. 35,

                                          г. Тюмень, Российская Федерация

                                 ЗАЯВКА

  на предоставление гранта в форме субсидии из бюджета Тюменской области

       некоммерческим организациям в целях поддержки любительских

                          творческих коллективов

     В  соответствии  с постановлением Правительства Тюменской области от

_____________ N _______ "О грантах в форме субсидий из областного бюджета

некоммерческим  организациям  в  целях  поддержки любительских творческих

коллективов"  заявляю  об  участии  в  конкурсе любительского творческого

коллектива ______________________________________________________________

               (наименование коллектива, участвующего в конкурсе)

     Прошу  предоставить  грант  в  форме  субсидии  из бюджета Тюменской

области   в  целях  поддержки  вышеуказанного  любительского  творческого

коллектива

     Размер гранта: 300 тыс. руб.

_____________________________________________________________________
(полное наименование организации - получателя гранта)
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма
Место нахождения организации
Почтовый адрес
Банковские реквизиты (ИНН, КПП, расч/сч, кор/сч, БИК, ОКАТО, ОКПО, ОКВЭД, ОКТМО, ОГРН, ОКОПФ)
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество, контактный телефон ответственного за подготовку отчетности
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Цели создания и основные виды деятельности организации (не более трех) в соответствии с учредительными документами
Коллектив (полное наименование)
Количество участников коллектива
Ф.И.О. руководителя (ей) коллектива
Дата создания коллектива (число, месяц, год)

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки на участие в конкурсе любительских творческих коллективов

и  предоставление  гранта  в  форме субсидии из бюджета Тюменской области

некоммерческим  организациям  в  целях  поддержки любительских творческих

коллективов подтверждаю.

     С  порядком и условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии

из областного бюджета ознакомлен и согласен.

     Настоящим подтверждаю:

     некоммерческая организация:

     -  не  имеет  неисполненной  обязанности  по уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     -  не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии    с  иными  правовыми  актами  Тюменской  области,  и  иной

просроченной задолженности перед областным бюджетом;

     -  не  находится  в процессе ликвидации, реорганизации, банкротства,

деятельность организации не приостановлена;

     - зарегистрирована и осуществляет деятельность в Тюменской области.

     Даю  согласие  на  осуществление  Уполномоченным  органом и органами

государственного  финансового  контроля  Тюменской  области  обязательных

проверок  соблюдения организацией условий, целей и порядка предоставления

гранта.

     Перечень документов и материалов, прилагаемых к заявке:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

Дата _____________________

Руководитель коллектива           ______________ / ______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Руководитель организации           ______________ / _____________________

МП (при наличии)                     (подпись)      (расшифровка подписи)

                           Прохождение заявки

         (заполняется Департаментом культуры Тюменской области)

Дата регистрации заявки: "___" ________ 20__ г.

     Решение, принятое конкурсной комиссией: ____________________________

_________________________________________________________________________

Директор Департамента культуры

Тюменской области

                _________________________________________________________

                     (Ф.И.О.)           (Подпись)           (Дата)