Приложение N 4. Заявка на участие в отборе заявок на предоставление субсидий из областного бюджета местным бюджетам муниципальных образований Калининградской области на софинансирование капитальных вложений в объекты муниципальной собственности

Приложение N 4
к приказу Министерства
по культуре и туризму
Калининградской области
от 29.01.2020 г. N 32-од

Форма

Заявка
на участие в отборе заявок на предоставление субсидий из областного бюджета местным бюджетам муниципальных образований Калининградской области на софинансирование капитальных вложений в объекты муниципальной собственности

____________________________________________________________________

    (Наименование участника отбора (муниципального образования

                       Калининградской области)

____________________________________________________________________

  (Юридический адрес органа местного самоуправления муниципального

                 образования Калининградской области)

____________________________________________________________________

      (Ответственный сотрудник уполномоченного органа местного

 самоуправления муниципального образования и его контактные данные)

____________________________________________________________________

                       (Наименование объекта)

____________________________________________________________________

      (основные технико-экономические характеристики объекта)

____________________________________________________________________

          (предельный объем капитальных вложений по объекту)

____________________________________________________________________

     (перечень работ по объекту, предлагаемых к софинансированию)

____________________________________________________________________

          (срок реализации капитальных вложений по объекту)

____________________________________________________________________

               (параметры:________________________________)

____________________________________________________________________

     (Утвержденная сумма расходов местного бюджета муниципального

       образования Калининградской области на реализацию заявки

                   (тыс. рублей (цифрами и прописью)

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

С  условиями  и   требованиями  отбора заявок ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в составе заявки информации гарантирую.

Глава администрации

муниципального образования _________________________________________

                                 (подпись) (расшифровка подписи)