Приложение N 3. Форма заявления о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
строительство, внесение изменений
в разрешение на строительство"

Форма заявления о внесении изменений в разрешение на строительство

Кому

_______________________________________

(руководителю или уполномоченному лицу

_______________________________________

органа местного самоуправления, Ф.И.О)

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

_______________________________________

_______________________________________

полное наименование организации для

_______________________________________

_______________________________________

юридических лиц; адрес регистрации;

_______________________________________

_______________________________________

адрес электронной почты; контактный телефон)

_______________________________________

Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__ " ____ 20___ г. N _________

Наименование объекта капитального строительства (этапа): _____________________________.

Адрес (местоположение) объекта: ____________________________________________________.

Внесение изменений связано с: ______________________________________________________.

(причины, послужившие основанием для обращения)

Приложение: ______________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) мне:

лично в органе местного самоуправления по месту представления документов;

лично в многофункциональном центре по месту представления документов;

почтовым отправлением по адресу: ______________________________________

посредством отправки электронного документа в личный кабинет РПГУ;

по адресу электронной почты: __________________________________________

_______________ __________________________ ______________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)