Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
строительство, внесение изменений
в разрешение на строительство"

Форма заявления о предоставлении разрешения на строительство

Кому

_______________________________________

(руководителю или уполномоченному лицу

_______________________________________

органа местного самоуправления, Ф.И.О)

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

_______________________________________

_______________________________________

полное наименование организации для

_______________________________________

_______________________________________

юридических лиц; адрес регистрации;

_______________________________________

_______________________________________

адрес электронной почты; контактный телефон)

_______________________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на строительство

Прошу предоставить разрешение на строительство (указывается один из перечисленных видов строительства (реконструкции):

Строительство объекта капитального строительства
Реконструкция объекта капитального строительства
Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
Реконструкция линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
Строительство объекта индивидуального жилищного строительства
Реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства

Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ __________.

Кадастровый номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ __________.

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ __________.

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ ___.

сроком на ___________________________________ месяца(ев)

(согласно проекту организации строительства)

Общая площадь объекта капитального строительства: ____________ кв. м.

Количество этажей: __________ шт.

Протяженность (для линейных объектов): ________ м.

Адрес (местоположение) объекта: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Строительство (реконструкция) будет осуществляться подрядным способом _______________

(наименование лица, _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

осуществлявшего строительство, адрес, Ф.И.О. руководителя и номер контактного телефона, реквизиты договора)

Строительный контроль будет осуществляться __________________________________________

(наименование лица, осуществляющего строительный

____________________________________________________________________ ______________

контроль, Ф.И.О. руководителя, адрес и номер контактного телефона, реквизиты договора)

Приложение: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить) мне:

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу по месту представления

документов;

лично в многофункциональном центре по месту представления документов;

почтовым отправлением по адресу:_______________________________________________

посредством отправки электронного документа в личный кабинет РПГУ

по адресу электронной почты: ____________________________________________________

_______________ __________________________ ______________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

М.П

Заполняя настоящую форму, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я подтверждаю своё согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных. Представляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление. Настоящее согласие действует бессрочно, срок хранения моих персональных данных не ограничен. Оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа.