Приложение N 3. Заявление о регистрации

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 24 января 2020 г. - Приказ управления ветеринарии Костромской области от 22 января 2020 г. N 3

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления управлением ветеринарии
Костромской области государственной услуги
по регистрации специалистов в области ветеринарии,
не являющихся уполномоченными лицами органов
и организаций, входящих в систему Государственной
ветеринарной службы Российской Федерации,
занимающихся предпринимательской деятельностью
в области ветеринарии на территории Костромской области
(с изменениями от 16 ноября 2012 г., 22 апреля 2016 г.,
22 января 2020 г.)

ФОРМА

                                               В управление ветеринарии

                                               Костромской области

                                               Фамилия __________________

                                               имя ______________________

                                               отчество (при наличии) ___

                                               __________________________

                                               Адрес регистрации по месту

                                               жительства: ______________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               Паспорт: серия, N ________

                                               __________________________

                                               Выдан ____________________

                                               Дата выдачи "__" ______ г.

                                               Контактный телефон _______

                                               __________________________

                                               Адрес электронной почты __

                                               __________________________

                                               ИНН ______________________

                                               ОГРНИП ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                             о регистрации

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  не  являющегося уполномоченным лицом органов и организаций,

входящих    в  систему  Государственной  ветеринарной  службы  Российской

Федерации,  занимающегося  предпринимательской  деятельностью  в  области

ветеринарии на территории Костромской области.

     Прошу  выписку  из  реестра  специалистов  в области ветеринарии, не

являющихся  уполномоченными  лицами  органов  и  организаций,  входящих в

систему    Государственной   ветеринарной  службы  Российской  Федерации,

занимающихся  предпринимательской деятельностью на территории Костромской

области (нужное отметить):

     - направить по почтовому адресу:

__________________ ______________________________________________________

     (индекс)                             (адрес)

     - выдать на руки на личном приеме.

     Достоверность  представленной  в  заявлении  информации и документов

подтверждаю.

                                                ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных данных, указанных в

настоящем  заявлении,  в  соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

 "__" __________ 20__ г.                        ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Приложение:

     1)  копия  (скан-образ)  документа,  подтверждающего наличие высшего

(среднего) ветеринарного образования;

     2) фотография размером 3 х 4 см;

     3)   копия  документа,  подтверждающего  изменение  фамилии,  имени,

отчества (при наличии таких изменений).

Документы приняты "__" _______ 20__ г. __________________________________

                                           (подпись специалиста)

Регистрационный N _______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

заявление и документы гр. _______________________________________________

                                    (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

принял ____________________ /___________________________________________/

             (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста)

Количество документов ______________ экз. __________________ листов.