Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                            (ФИО заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

                                        (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи)

с  целью   оказания   государственных и   муниципальных   услуг  в  сфере

образования   в    электронном   виде   даю   согласие   на     обработку

персональных данных:

_________________________________________________________________________

  (ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации ребенка, СНИЛС ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО заявителя, вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                     дата выдачи, СНИЛС заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной и электронной   формах, с   возможностью  осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

- Управление образования АТМР, 625049,   Тюменская обл.,   г. Тюмень, ул.

Московский тракт, д. 115;

- _______________________________________________________________________

       (наименование, адрес образовательной организации, осуществляющей

                    обработку персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящее    согласие    действительно   в   течение    срока    оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

"____" ____________ 20_____       __________________/____________________

                                      Подпись заявителя Фамилия И.О.