Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Исх. от
поступило в
(наименование уполномоченного органа)
дата ______________ N _______

                             ЗАЯВЛЕНИЕ *(1)

            на получение специального разрешения на движение

    по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного

                         транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с					по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый			да				нет
Наименование *(2)							Габариты (м)				Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
				Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)						(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     *  (1)  Заявление  заполняется  с  учетом  требований, установленных

пунктом    8  Порядка  выдачи  специального  разрешения  на  движение  по

автомобильным    дорогам    тяжеловесного    и   (или)  крупногабаритного

транспортного средства, утвержденного Приказом Минтранса России N 167

     *(2)     Указывается    полное    наименование    груза,    основные

характеристики:  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)