Приложение N 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        В Администрацию Заводоуковского городского округа

                                       __________________________________

                                Заявление

  о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или)

 перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                    реставрации переводимого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указываются наниматель, собственник помещения либо собственники

_________________________________________________________________________

     помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                             в случае, если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                         порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                                   (указывается полный адрес: субъект

                                  Российской Федерации, муниципальное

                                             образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) помещения __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  работы  по  переустройству  и  (или)  перепланировке

помещения,  иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации помещения,

выполненные в соответствии с проектом, разработанным ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и на основании решения __________________________________________________

от ________________________ N _________ (путем выезда приемочной комиссии

непосредственно  в  помещение  для  осмотра  и  установления соответствия

выполненных  ремонтно-строительных  работ  выданному  решению  о переводе

жилого  помещения  в  нежилое  помещение  и  нежилого  помещения  в жилое

помещение),   а   также   выдать   документ,  подтверждающий   завершение

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения и (или) иных

необходимых  работ  по  ремонту, реконструкции,  реставрации переводимого

помещения.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                            исполнителя работ)

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ____________________ Окончание работ _______________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом: *
	почтой на адрес: ____________________________		в форме электронного сообщения на адрес _____________________________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	Почтой на адрес: ____________________________		При личном обращении в МФЦ

     О  дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "____" ______________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                          "____" _________ 20 ___ г.

                                    N ___________________________________

Расписку получил                    "____" ______________ 20 ___ г.

                                    _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

_____________________________________

             (должность,

_____________________________________         ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

            заявление)