Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             В Администрацию Заводоуковского

                             городского округа __________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                     муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

(собственник помещения в многоквартирном доме либо собственники помещения

_________________________________________________________________________

 в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

                         лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

   один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),    место  жительства,  номер  телефона,  адрес  электронной;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                       муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях  использования помещения в

             (ненужное зачеркнуть)

качестве ________________________________________________________________

                             (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

    (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______________

20__ г. по "___" ____________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ________________________ дни.

          (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для  проверки  хода  работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону _______________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: __________________________________________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: __________________________________________________________________
Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом: *
	почтой на адрес: ____________________________		в форме электронного сообщения на адрес _____________________________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	Почтой на адрес: ____________________________	При личном обращении
			В МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                           на переводимое помещение

_______________________________________________________ на ______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  план  переводимого  помещения  с  его  техническим  описанием на

______ листах;

     3)  технический  паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое помещение является жилым) на ______ листах;

     4)  поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на ______ листах;

     5)  (в  случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются

для  обеспечения  использования  такого  помещения  в качестве жилого или

нежилого  помещения) подготовленный и оформленный в установленном порядке

проект  переустройства  и  (или) перепланировки переводимого помещения на

______ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

                           при личном приеме)

Документы представлены на приеме    "____" ______________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                          "____" _________ 20 ___ г.

                                    N ___________________________________

Расписку получил                    "____" ______________ 20 ___ г.

                                    _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

_____________________________________

             (должность,

_____________________________________         ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

            заявление)

     *  заполняется  в случае направления заявления посредством почтового

отправления