Приложение

Приложение
к приказу
департамента здравоохранения
администрации Владимирской области,
департамента социальной защиты
населения администрации
Владимирской области
от 3 февраля 2020 г. N 11/42

Приложение
к приказу
департамента здравоохранения
администрации Владимирской области,
департамента социальной защиты
населения администрации
Владимирской области
от 28 марта 2014 г. N 249/136

                                В департамент социальной защиты населения

                                администрации Владимирской области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                зарегистрированного(ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                тел.: ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу причитающееся мне вознаграждение по договору об осуществлении

опеки над гр. ______________________________________, являющегося (-ейся)

             (фамилия, имя, отчество подопечного)

инвалидом _______ группы /без установленной группы инвалидности   (нужное

подчеркнуть), заключенному "__"______________ 20__ г., перечислять на мой

лицевой счет N __________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

                (наименование финансово-кредитной организации)

     Уведомлен(а), что в соответствии с     Налоговым кодексом Российской

Федерации вознаграждение,     полученное то договору     об осуществлении

возмездной опеки, подлежит налогообложению. В соответствии со   статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О   персональных данных"

даю согласие департаменту    социальной защиты    населения администрации

Владимирской области на    автоматизированную, а  также без использования

средств   автоматизации обработку моих персональных данных и персональных

данных моего подопечного (сбор,    систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование,  распространение (в том

числе передачу),      обезличивание, блокирование,   уничтожение) с целью

выплаты мне вознаграждения,     предусмотренного Законом     Владимирской

области от 14.02.2013 N 22-ОЗ.

     Перечень персональных данных для обработки:

- фамилия, имя, отчество опекуна и подопечного;

- дата рождения опекуна и поде печного;

- данные документа, удостоверяющего личность, опекуна и подопечного;

- данные документов, подтверждающих право на получение вознаграждения;

- адрес места жительства (места пребывания) опекуна и подопечного;

- документ,  подтверждающий      регистрацию в системе    индивидуального

(персонифицированного) учета опекуна;

- идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) опекуна;

- данные справки медико-социальной      экспертизы    об     установлении

инвалидности подопечному.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва   в

письменной форме.

     Об изменении персональных данных, смене паспорта, лицевого   счета в

финансово-кредитной   организации,     изменения группы      инвалидности

подопечного (снятии инвалидности), иных изменениях, влияющих на   выплату

вознаграждения, обязуюсь сообщить в трехдневный срок.

____________ _________________ __________________________________________

   (число)        (подпись)                          (ФИО)