Приложение N 5. Заявка на получение субсидии

Приложение N 5
к Положению
о порядке предоставления субсидий
из средств областного и федерального
бюджетов на реализацию мероприятий,
направленных на оказание содействия
сельскохозяйственным товаропроизводителям
Тюменской области в обеспечении
квалифицированными специалистами

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                                 ЗАЯВКА

                          НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления  субсидий  из средств областного и

федерального    бюджетов   на  реализацию  мероприятий,  направленных  на

оказание  содействия  сельскохозяйственным товаропроизводителям Тюменской

области  в  обеспечении  квалифицированными  специалистами,  утвержденным

постановлением  Правительства  Тюменской области от _____________ N ____,

в виде субсидии по направлению __________________________________________

в соответствии с ______________________________________________________ *

 (указывается номер, дата заключения договора о предоставлении субсидии).

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: __________ (____________________) рублей.

                                              (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________:

                         (наименование заявителя)

     -  не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, а также в

отношении    него  не  введена  процедура  банкротства,  деятельность  не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации;

     -    не    прекратил    деятельность    в  качестве  индивидуального

предпринимателя **.

     -    не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в  бюджет

Тюменской  области  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том

числе  в  соответствии  с  иными  правовыми  актами,  и иной просроченной

задолженности перед бюджетом Тюменской области;

     -  не  является иностранными юридическими лицами, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели;

     - является членом ревизионного союза __________________________ ***.

(наименование союза)

     2.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель:                ______________________ _____________________

М.П. (при наличии печати)          (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата: _________________________

Регистрационный номер и дата заявки:

N ________________ от ___________________________

(заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

     *  включается  в  заявку  при  подаче  документов  в период действия

договора о предоставлении субсидии

     **    включается    в  заявку  в  случае,  если  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем

     ***       заполняют    сельскохозяйственные    производственные    и

потребительские кооперативы