Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 16 июня 2015 г. N 442 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 2
к приказу Главного управления
от 24 апреля 2015 г. N 344
(с изменениями от 16 июня 2015 г.)
Карта N ______
диспансерного наблюдения ветерана боевых действий (Афганистан, Чечня и Северный Кавказ, другие боевые действия, члена семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий)
Фамилия:_______________ Имя:_______________ Отчество:______________
Пол : ______ Дата рождения:_____ _____ ____ г. СНИЛС___-___-___-___
(1- муж. 2- жен.) ДД ММ ГГ
Категория : _____(01 -Инвалид ВОВ (ст. 14): 02 - Участник ВОВ
(ст. 15, 17, 19); 03 - Житель блокадного Ленинграда (ст. 18);
04 - супруги погибших (умерших) инвалидов и участников ВОВ
(ст. 21)), 07 - бывшие несовершеннолетние узники фашистских
концлагерей).
Группа инвалидности:________________________ (I; II; III; без группы)
Дата постановки на учет: _____ ______ ______г.
ДД ММ ГГ
Дата снятия с учета: _____ ______ ______г.
ДД ММ ГГ
Причина снятия с учета:____________________________________________
(1- выбыл в др территорию края - указать наименование территории,
2 - умер. 3 - выбыл за пределы края. 4 - выбыл в другой район
города. 5 - исполнение наказаний)
Территория проживания:_____________________________________________
(наименование района, города)
Адрес места жительства:_______ ул._________________ д._____ кв.____
(село, поселок)
Признак территории __________ (1- городская; 2 - сельская) Телефон:
Адрес регистрации совпадает с местом жительства:___ (1 да; 2 - нет)
если НЕТ укажите территорию регистрации ___________________________
(наименование территории)
Прохождение до 20 г. :_________ (1-прошел; 2-не в полном объеме;
3-отказ от осмотра, 4-отсутствовал на момент проведения осмотра)
Осмотрен: __________(1 - на дому; 2 - осмотрен в МО; 3- стационаре)
Лекарственное обеспечение по ДЛО:___________ (1 - есть; 2 -- отказ)
Результаты диспансерного осмотра (до) 20__ года
код специалист |
Специалист |
1 - осмотрен 2 - нет. |
Дата осмотра |
DS по МКБ- 10 |
Нуждается в лечении (1 да; 2 - нет) |
|||
амбул. |
стационарно |
сан-рур. |
спец-ое и ВТЛ |
|||||
01 |
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
|
02 |
Невролог |
|
|
|
|
|
|
|
03 |
Хирург |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
Офтальмолог |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
гинеколог |
|
|
|
|
|
|
|
88 |
другие спец-ты |
|
|
|
|
|
|
|
|
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
План
лечебно-оздоровительных мероприятий на 20 ___ г.
1. Амбулаторное наблюдение специалистов:
Код сп-га |
Специалист |
1 да 2 - нет |
кратность наблюдения (в течение года) |
|
01 |
терапевт |
|
|
1 - раз в год |
02 |
невролог |
|
|
2 - два раза в год |
03 |
хирург |
|
|
3 - раз в квартал |
20 |
офтальмолог |
|
|
4 - ежемесячно |
|
гинеколог |
|
|
|
2. Стационарное лечение:
код |
Профиль |
Потребность 1 - да 2 - нет |
По месту жительства |
Госпиталь для ВВ |
Специализированные центры (ККБ; КОБ; КОнкоД; Кардио) |
кратность* |
кратность* |
кратность* |
|||
01 |
общетерапевтический |
|
|
|
|
02 |
неврологический |
|
|
|
|
03 |
хирургический |
|
|
|
|
04 |
урологический |
|
|
|
|
20 |
офтальмологический |
|
|
|
|
* 1 - один раз в год; 2 - два раза в год
3. Санаторно-курортное лечение
код |
Профиль |
Потребность* |
Сезон |
01 |
терапевтический |
|
|
02 |
неврологический |
|
|
* - 1 - требуется; 2 - не требуется; 3 - противопоказано; 4 - отказ от сан-кур. лечения
Ответственный за "Регистр ветеранов
ВОВ и БД" ____________ _______________
подпись Ф.И.О.
Дата заполнения "____" ___________ 20___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.