Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление информации из федеральной
базы данных о результатах единого
государственного экзамена"

                             Форма заявления

                 на предоставление муниципальной услуги

                                   Руководителю _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                   ______________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

                                   телефон ______________________________

                                   адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

     Я,__________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя, паспортные данные)

прошу предоставить  информацию  о  результатах  единого  государственного

экзамена (ФИО участника, год рождения, год сдачи единого государственного

экзамена, реквизиты документа государственного образца  о  среднем  общем

образовании, наименование предмета (ов)):________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию прошу (нужное подчеркнуть):

     вручить мне лично или представителю

     направить заказным письмом по адресу:_______________________________

     направить по электронной почте, e-mail:_____________________________

     Согласен (на) на обработку персональных данных _____________________

"___"____________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

_____________________/                         ________________________

 (подпись заявителя)                             (расшифровка подписи)