Приложение N 4. Заключение (протокол) перинатального консилиума

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Калмыкия
от 2 марта 2020 г. N 244пр

Заключение (протокол) перинатального консилиума

"___" ______________

N _______

Перинатальный консилиум рассмотрел  случай   течения  беременности у

гражданки

______________________________________________________г.р.

                     (ФИО)

Домашний адрес: ____________________________________________________

Диагноз: ___________________________________________________________

Прогноз в данном случае был определен:

Для жизни плода (ребенка) __________________________________________

для здоровья _______________________________________________________

Перинатальный консилиум принял решение: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (пролонгирование беременности, место родоразрешения (региональный

     ЛПУ, федеральные клиники), способ родоразрешения,

                  тактика после рождения ребенка

С членами ее семьи в составе: ______________________________________

                                      (указать степень родства)

  Проведена беседа о характере выявленной патологии плода, а именно:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Семья приняла решение: _____________________________________________

____________________________________________________________________

 (оформляется членами консилиума и подписывается членами ее семьи)

Члены комиссии: _____________________________________

                _____________________________________

                _____________________________________

                _____________________________________

                _____________________________________