Приложение N 3. Направление на перинатальный консилиум

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Калмыкия
от 2 марта 2020 г. N 244пр

Направление на перинатальный консилиум

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Возраст ____________________________________

         (указать год рождения, полных лет)

Место жительства: __________________________________________________

Диагноз: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные эхографического исследования: _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные лабораторного исследования: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Цель консультации: _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     При себе иметь обменную карту с результатами обследования.

     "____" _________________ г.

ФИО и подпись врача акушера - гинеколога ___________________________

или врача ультразвуковой диагностики: ______________________________