Приложение. Заявление о предоставлении единовременной помощи

Приложение
к Порядку

                           Форма заявления

                                     Начальнику  управления  по  труду  и

                                     социальному  развитию  администрации

                                     муниципального образования

                                     "Город Саратов" ____________________

                                     от ________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность,

                                     ___________________________________,

                                             (название документа)

                                     серия ___________ номер ____________

                                     выдан ______________________________

                                            (выдавший орган, дата выдачи)

                                     телефон: ___________________________

                                Заявление

     Прошу Вас  предоставить  мне  единовременную  помощь,  установленную

решением  Саратовской  городской   Думы   от   06.02.2020     N 61-487 "О

единовременной помощи отдельным категориям граждан в  связи  с  75-летием

Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов",  в  размере  10000

рублей и перечислить единовременную помощь (выбрать и заполнить  один  из

вариантов):

     - на счет N __________________________________, открытый в кредитной

организации _____________________________________________________________

             (название кредитной организации, номер отделения кредитной

                                       организации)

N _______________________;

     - через организацию федеральной почтовой связи ____________________.

                                                     (указать почтовое

                                                        отделение)

     Даю согласие на обработку моих  персональных  данных,  в  том  числе

сбор, систематизация, накопление, уточнение,  использование,   передача и

хранение  с   использованием   средств   автоматизации,   а   также   без

использования   средств    автоматизации,    в    целях    предоставления

единовременной помощи.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  и   полноту

информации, представляемой мной для предоставления единовременной помощи.

________________                                      ___________________

     (дата)                                                (подпись)

Документы принял "____" ______________ 20___ года специалист ____________

                                                               (подпись)

Зарегистрировано N __________________