Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
Главного управления
природных ресурсов и экологии
Алтайского края

                                      Начальнику Главного управления

                                       природных ресурсов и экологии

                                                     Алтайского края

Заявление (образец)
об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов

Полное  и сокращенное  наименование, организационно-правовая  форма,

адрес  регистрации  юридического   лица,  адрес  (место  нахождения)

постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия -

иного   органа  или  лица,  имеющих   право  действовать  от   имени

юридического  лица  без доверенности), ИНН,  фамилия, имя,  отчество

руководителя   и  должность,   номера   контактных   телефонов - для

юридического лица:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фамилия,   имя,  отчество,  место   жительства,  данные   документа,

удостоверяющего  личность,  ИНН, номера  контактных  телефонов - для

физического лица:

____________________________________________________________________

Прошу рассмотреть прилагаемые материалы и утвердить проект:

____________________________________________________________________

Наименование и место расположения водного объекта:

____________________________________________________________________

Сведения о наличии документа на право  пользования водным объектом с

указанием вида и срока водопользования:

____________________________________________________________________

Номер  санитарно-эпидемиологического  заключения на проект  округа и

(или) зон санитарной охраны водного объекта, выданного уполномоченным

федеральным органом исполнительной власти:

____________________________________________________________________

Приложение:

1) копии учредительных документов - для юридического лица на ___ л.,

в ___ экз.;

2) копия   документа,  удостоверяющего   личность   заявителя, - для

физического лица на _____л., в______экз.;

3) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий

от имени заявителя, если с заявлением обращается его представитель на

____ л., в _____ экз.;

4) соответствующий санитарным правилам и нормам  проект округа и зон

санитарной  охраны водного объекта, используемого в  лечебных целях,

либо проект зон санитарной охраны водного объекта, используемого для

питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на ____л., в ______

экз.;

5) ходатайство  администрации городского  округа или  муниципального

района,  на  территории которого  предполагается установить  округ и

(или)  зоны   санитарной  охраны  водного   объекта,  о  возможности

организации зон санитарной  охраны и выполнения режима использования

территории  в  границах указанных в проекте поясов  на ____л., в ___

экз.;

6) иные  документы по усмотрению заявителя  на ____л., в _______экз.

Достоверность  информации, представленной в заявлении и  прилагаемых

документах подтверждаю.

Дата                _________________________                 Ф.И.О.

                            (подпись)