Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 1
к приказу Главного управления
от 25 мая 2015 г. N 392

Форма Заявления

о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

                                  Начальнику Главного управления

                                  Алтайского края по здравоохранению

                                  и фармацевтической деятельности

                                  И.В. Долговой

                                  от _______________________________

                                      (ФИО, должность, наименование

                                  медицинской организации по уставу)

Заявление

Я,___________________________________ , _____________ года рождения;

(паспорт ___________ N  _________________, выдан __________________,

дата выдачи ______________________________________________________);

сведения об образовании: диплом ______ N  _________ выдан _________,

дата выдачи; _________________________

проживающий по адресу: ____________________________________________,

телефон _____________________________;

электронный адрес: __________________;

должность ___________________________;

дата заключения трудового договора _________________________________

Прошу осуществить единовременную денежную выплату путем

перечисления на лицевой счет ______________________________________,

                      (наименование финансово-кредитной организации)

номер счета ________________________________________________________

Дата                                              заполнения подпись

К заявлению прилагаются заверенные копии:

документа, удостоверяющего личность;

трудового договора и трудовой книжки;

диплома о высшем профессиональном образовании;

документа об окончании интернатуры или клинической ординатуры;

сертификата специалиста.