Приложение 2. Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

Приложение 2
к приказу Главного управления
от 25 мая 2015 г. N 392

Заявка

на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

на ______________2015 года

Алтайский край

В соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" представляется Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сумме тыс. рублей на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в количестве чел. согласно сведениям:

N п/п	Фамилия, инициалы медицинского работника	Дата, месяц, год рождения	Год окончания образовательной организации высшего профессионального образования	Наименование медицинской организации, с которой медицинским работником заключен трудовой договор	Наименование населенного пункта, в котором расположена медицинская организация, код ОКТМО	Дата заключения трудового договора с медицинской организации	Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Главный врач медицинской организации        ____________________/ФИО

"___" ____________ 2015 г.

   Исполнитель (телефон)