Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от "2" марта 2020 года N 223

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                       Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          начальника Департамента)

                                  от ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                                 полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с законом  области  от  19 декабря 2003 года N 978-ОЗ

"О доплате к пенсии  лицам, замещавшим   должности   глав   администраций

районов области, городов Вологды и Череповца" прошу установить

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

сведения о регистрации по месту жительства подопечного:__________________

_________________________________________________________________________

   (указываются на основании записи в документе, подтверждающем

                   регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания подопечного:__________________

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                       по месту пребывания)

     ежемесячную    доплату   к  пенсии,  назначенной  в  соответствии  с

Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в Российской Федерации", или

Федеральными  законами  "О  страховых пенсиях" и (или) "О государственном

пенсионном  обеспечении  в  Российской Федерации", или Законом Российской

Федерации  "О  пенсионном  обеспечении  лиц,  проходивших военную службу,

службу  в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе,

органах  по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных

веществ,  учреждениях  и органах уголовно-исполнительной системы, войсках

национальной    гвардии  Российской  Федерации,  органах  принудительного

исполнения Российской Федерации, и их семей"

                       (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                            (вид пенсии)

     Пенсию получает в __________________________________________________

                         (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     Доплату к пенсии   прошу   перечислять   в   кредитную   организацию

_________________________________________________________________________

счет N _________________________________________________________________.

                            (наименование)

     Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений,

необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС
если заявителем не представлена справка о должностном окладе действующего главы муниципального образования области
Наименование муниципального образования области
Согласен на предоставление муниципальным образованием области информации о должностном окладе действующего главы	_________________________ (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г.               __________________________________

                                               (подпись представителя)

"__" ___________ 20__ г.               __________________________________

                                               (подпись специалиста)".