Приложение N 4. Заявление-согласие кандидата на обработку его персональных данных

Приложение N 4
к Положению
об общественном совете
при управлении градостроительства
и архитектуры Тамбовской области

                                         ________________________________

                                         (наименование (Ф.И.О.) оператора

                                         ________________________________

                                                 (адрес оператора)

                          Заявление-согласие

           кандидата на обработку его персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

паспорт серии _____ номер _____________, выданный _______________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20 ___ года, проживающий по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2002  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  (далее  -  федеральный  закон)  даю  согласие  на

обработку моих персональных данных, а именно: ___________________________

                                              (состав персональных данных

_________________________________________________________________________

                     субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для обработки в целях ___________________________________________________

                          (цели обработки персональных данных Субъекта

                                     персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

способом ________________________________________________________________

          (общее описание используемых способов обработки персональных

                    данных субъекта персональных данных)

     Даю   согласие  на  совершение  с  персональными  данными  следующих

действий, а именно: _____________________________________________________

                    (перечень действий с персональными данными субъекта

                                   персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  не  против  того, чтобы мои персональные данные были переданы для

обработки _______________________________________________________________

                (наименование (Ф.И.О.) оператора, адрес оператора)

_________________________________________________________________________

     Я    утверждаю,    что    ознакомлен(а)   с  документами  управления

градостроительства    и  архитектуры  области,  устанавливающими  порядок

обработки  персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в

этой области.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

момента  достижения  цели  обработки  персональных  данных,  если иное не

установлено  федеральным  законом.  Согласие  может  быть отозвано мною в

любое время на основании моего письменного заявления.

"____" _________________ 20 ___ г.     __________________________________

                                                    (подпись)

ГАРАНТ:

По-видимому, в форме допущена опечатка. Дату названного федерального закона вместо "от 27.07.2002" следует читать "от 27.07.2006"