Приложение N 2. Анкета кандидата в члены общественного совета при управлении градостроительства и архитектуры Тамбовской области

Приложение N 2
к Положению
об общественном совете
при управлении градостроительства
и архитектуры Тамбовской области

                                 Анкета

          кандидата в члены общественного совета при управлении

          градостроительства и архитектуры Тамбовской области

1. _____________________________________             /------------------\

                 (фамилия)                           |                  |

________________________________________             |      Место       |

                    (имя)                            |                  |

________________________________________             |  для фотографии  |

                  (отчество)                         |                  |

                                                     |                  |

                                                     |                  |

                                                     |                  |

                                                     |                  |

                                                     |                  |

                                                     \------------------/

2. ______________________________________________________________________

                    (число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

       (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты либо

                            иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

                             (гражданство)

5. ______________________________________________________________________

     (паспорт или документ его заменяющий: вид документа, серия, номер,

                           дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения  о трудовой  деятельности  за последние 10 лет, а также опыт,

подтверждающий соответствие установленным требованиям

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9.  Сведения   об   участии  в   экспертных   и   совещательных  органах,

рабочих    группах    при  государственных  органах  и  органах  местного

самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. _____________________________________________________________________

     (дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе

                       для участия в конкурсе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

                              ___________________________

                                        (подпись)

Даю согласие на проверку представленных мной сведений.

                              ___________________________

                                        (подпись)

                              ____________ / __________________________ /

                               (подпись)             (расшифровка)

                                          "___" ________________ 20 __ г.

                                                (дата заполнения)