Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту

                               Кому _____________________________________

                               __________________________________________

                                    (должностное лицо органа

                                         местного самоуправления)

                               (от) _____________________________________

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                               в лице представителя _____________________

                               __________________________________________

                                       (Ф.И.О. представителя)

                               действующего на основании ________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя)

                               Реквизиты заявителя: _____________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (для физических лиц: реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность (серия, номер,

                               кем и когда выдан); для юридических лиц:

                               наименование организации,

                               организационно-правовая форма)

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                       Заявление

     Прошу  разрешить  проведение  __________________  20__ г. в период с

_____  час.  ____  мин.  до  ______  час. _____ мин. фейерверка в связи с

проведением (празднованием) ____________________________________________.

     Место проведения фейерверка: ______________________________________.

     Исполнитель фейерверка: ___________________________________________.

     Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: ____________.

     Охрана  общественного  порядка,  пожарная  безопасность, медицинская

помощь  будут  обеспечены  самостоятельно  (либо с привлечением охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств) _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Ответственный  за  обеспечение  безопасности устройства фейерверка и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ выдачи результата предоставления услуги _____________________

     Дополнительно сообщаю:

     Заявитель ________________________________/_________________________

                                  (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

     Заявление принял: _________________________/________________________

                                       (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.