Приложение И.1 (обязательное). Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Приложение И.1
(обязательное)

                              Наряд-допуск

  на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

     Выдан "__" __________ 20__ г.

     Действителен до "__" __________ 20__ г.

     1. Руководителю работ:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. должность)

     2. На выполнение работ: ____________________________________________

                       (наименование работ, место, условия их выполнения)

_________________________________________________________________________

     3. Опасные производственные факторы,  которые  действуют  или  могут

возникнуть независимо от выполняемой работы  в  местах  ее  производства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. До  начала  производства  работ  необходимо  выполнить  следующие

мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

     Начало работ в час. мин. "  "          20__ г.

     Окончание работ в час. мин. "  "        20__ г.

     5. В процессе  производства  работ  необходимо  выполнить  следующие

мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

6. Состав исполнителей работ

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен

     7. Наряд-допуск выдал:

_________________________________________________________________________

   (уполномоченный приказом руководителя организации, Ф.И.О., подпись)

     Наряд-допуск принял:

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись)

     8. Письменное разрешение действующего  предприятия  (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется.

     Мероприятия по безопасности строительного производства  согласованы:

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя

                    действующего предприятия или

_________________________________________________________________________

                      эксплуатирующей организации)

     9.  Рабочее  место  и  условия  труда  проверены.     Мероприятия по

безопасности  производства,  указанные   в   наряде-допуске,   выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

     10. Наряд-допуск продлен до ________________________________________

                             (дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

     11.  Работа  выполнена  в  полном  объеме.  Материалы,   инструмент,

приспособления убраны.

     Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ:         ___________________

                              (дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск ___________________

                              (дата, подпись)