Приложение N 2. Протокол осмотра территорий, помещений, документов и предметов проверяемого лица

Приложение N 2
к Административному регламенту

Протокол осмотра территорий, помещений, документов и предметов проверяемого лица

"__" _________________20__г.               ______________________________

                                                 (место составления)

Осмотр начат ________ час. ____ мин.

     окончен ________ час. ____ мин.

Сотрудниками

(должность, Ф.И.О. лиц, проводивших осмотр)

уполномоченными на право проведения проверки на основании приказа

(наименования органа, номер и дата приказа о проведении проверки)

и руководствуясь ________________________________________________________ в присутствии руководителя проверяемого лица (его законного представителя)

(Ф.И.О. руководителя проверяемого лица, его законного представителя (с указанием даты и номера доверенности))

с участием эксперта (специалиста)

(Ф.И.О., должность, место работы)

иных лиц, участвующих в проведении осмотра

которым разъяснены их права и обязанности, __________________ ___________

                                                (Ф.И.О.)       (подпись)

_____________________ ___________________  __________________ ___________

         (Ф.И.О.)           (подпись)           (Ф.И.О.)       (подпись)

_____________________ ___________________  __________________ ___________

         (Ф.И.О.)           (подпись)           (Ф.И.О.)       (подпись)

в присутствии понятых:

1.

2.

(Ф.И.О., паспортные данные)

с использованием специальных технических средств, о чем лицам, участвующим в осмотре, объявлено

(указывается техническое средство, используемое при проведении осмотра)

произведен осмотр территорий, помещений, документов, предметов проверяемого лица (отметить нужное)

(с указанием адреса территории, помещения, с указанием вида документа (договор, соглашение, контракт и т.д.), с указанием предметов, в отношении которых был произведен осмотр)

Осмотром установлено

По результатам осмотра к настоящему протоколу приобщены:

(материалы фото-, видеосъемки, копии документов с указанием вида документа, номера и даты)

С протоколом ознакомлен:

(Ф.И.О. руководителя (его законного представителя))

(подпись)

В случае отказа от подписи делается запись "От подписи отказался", под которой подписываются должностные лица органа регулирования, проводившие проверку.

Понятые:

1. ______________________________________________  ______________________

                      (Ф.И.О.)                          (подпись)

2. ______________________________________________  ______________________

                      (Ф.И.О.)                          (подпись)

Эксперт (специалист)

                      (Ф.И.О.)                          (подпись)

Иные лица, участвующие в осмотре:

________________________________________________  _______________________

                      (Ф.И.О.)                          (подпись)

Лица, проводившие осмотр:

________________________________________________  _______________________

                      (Ф.И.О.)                          (подпись)

________________________________________________  _______________________

                      (Ф.И.О.)                          (подпись)