Приложение N 6. Акт проверки

Приложение N 6
к Административному регламенту

На бланке Комитета

______________________________        ___________________________________

  (место составления акта)              (дата и время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ N ______________

На основании:

(N и дата приказа о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

(наименование проверяемого лица, адрес места проведения проверки, информация о проведении проверки структурных подразделений проверяемого лица)

Место проведения проверки:

_________________________________________________________________________

Продолжительность проверки:

Акт составлен:

                                 (Ф.И.О. лица, составившего акт)

Лица, проводившие проверку:

(Фамилии, имена, отчества и должности лиц, проводивших проверку)

При проведении проверки присутствовали:

Руководителем проверяемого лица в период проведения проверки являлся

Предмет проводимой проверки

Период, за который проведена проверка

Срок и место проведения проверки

В ходе проведения проверки установлено следующее:

(указать обстоятельства, имеющие отношение к проводимой проверке)

(Выявлены признаки нарушения требований законодательства Российской Федерации)

(Выявлены факты невыполнения ранее выданного предписания (заполняется при проведении проверки, если основанием ее проведения является истечение срока ранее выданного предписания))

(нарушений не выявлено)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя внесена:

___________________________   ___________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует:

___________________________   ___________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а)

_____________________ 20__ г. ___________________________________________

                                (Ф.И.О., должность руководителя, иного

                                должностного лица или уполномоченного

                                   представителя проверяемого лица)

Копию акта со всеми приложениями (за исключением документов, полученных от проверяемого лица) получил(а):

_____________________ 20__ г. ___________________________________________

                                (Ф.И.О., должность руководителя, иного

                                должностного лица или уполномоченного

                                   представителя проверяемого лица)

Отметка об отказе руководителя проверяемого лица (его уполномоченного представителя, иного должностного лица) подписать акт

Руководитель инспекции