Приложение N 4. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица

Приложение N 4
к Административному регламенту

Акт
о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица

____________________                   __________________________________

 (место составления)                        (дата и время составления)

При проведении проверки

(указывается полное наименование проверяемого лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес местонахождения)

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном

____________________________________________________________________ ________________

должностным лицам, осуществляющим контроль за соблюдением законодательства в области тарифного регулирования:

(Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку)

уполномоченным на право проведения проверки в соответствии с приказом                            ,

было воспрепятствовано в доступе на территорию (в помещение) проверяемого лица, расположенного по адресу

(указывается дополнительная информация)

Должностные лица, проводившие проверку:

________________________________________________  _______________________

          (Ф.И.О. должностного лица)                  (подпись, дата)

________________________________________________  _______________________

          (Ф.И.О. должностного лица)                  (подпись, дата)

Руководитель, должностное лицо (уполномоченный представитель) проверяемого лица

________________________________________________  _______________________

          (Ф.И.О. должностного лица)                  (подпись, дата)

В случае отказа от подписи делается запись "От подписи отказался", под которой подписываются должностные лица Комитета, проводившие проверку.