Приложение 3. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 3
к приказу Министерства сельского
хозяйства Алтайского края
от 04 марта 2020 г. N 30

Форма согласия
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                         персональных данных)

зарегистрирован___ по адресу: _____________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

    (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи

                  документа и выдавшем его органе)

в целях ____________________________________________________________

                    (указать цель обработки данных)

в   соответствии    с    требованиями    ст. 9   Федерального закона

от        27.07.2006        N 152-ФЗ    "О    персональных   данных"

даю согласие ипподрому ____________________________________________,

находящемуся по адресу: ___________________________________________,

и    Министерству     сельского    хозяйства     Алтайского    края,

находящемуся по адресу: ___________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),   совершаемых   с использованием  средств  автоматизации

или  без   использования   таких   средств с персональными  данными,

включая сбор (получение),  запись,    систематизацию,    накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,     изменение),    извлечение,

использование, передачу (распространение,   предоставление,  доступ)

обезличивание,    блокирование,   удаление,  уничтожение)  следующих

персональных данных:

1) фамилия,      имя,      отчество   (последнее - при     наличии);

2) число, месяц, год рождения;

3) вид,     серия,    номер    документа,  удостоверяющего личность,

наименование      органа,       выдавшего   его,    дата     выдачи;

4) адрес   и   дата   регистрации  (снятия с регистрационного учета)

по          месту       жительства          (месту      пребывания);

5) номер контактного телефона или сведения  о других способах связи;

6) данные     документа,     подтверждающего  регистрацию в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

7) идентификационный            номер             налогоплательщика;

8) сведения о трудовой деятельности;

9) номер лицевого счета.

Настоящее   согласие   действует    в течение   пяти лет со дня  его

подписания.

Отзыв  настоящего согласия может быть осуществлен мною в  письменной

форме     в     любое     время      по      моему       усмотрению.

Дата       начала       обработки      персональных          данных:

"___" ______________ ________ г.

           (дата)

Субъект персональных данных:

_________________________________ / ________________________________

            (подпись)                           (Ф.И.О.)