Приложение N 3. Заявление на получение разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 3
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

   НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО ОРГАНИЗАЦИИ РОЗНИЧНОГО РЫНКА

Прошу Вас выдать разрешение на право организации  розничного   рынка   на

территории муниципального образования ___________________________________

                 (указывается наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

             (полное и/или сокращенное наименование

   (в том числе фирменное наименование), организационно-правовая форма

     юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Полный адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (место расположения объекта недвижимости,

               где предполагается организовать рынок)

Режим работы розничного рынка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тип рынка _______________________________________________________________

Заявитель ________________________________/______________________________

                                (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.