Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту

                     Кому _______________________________________________

                     (должностное лицо органа местного

                     ____________________________________________________

                     самоуправления)

                     От _________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя)

                     в лице представителя _______________________________

                     (Ф.И.О. представителя)

                     действующего на основании __________________________

                     ____________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа,

                     подтверждающего полномочия

                     представителя)

                     Реквизиты заявителя: _______________________________

                     ____________________________________________________

                     (для физических лиц: реквизиты документа,

                     удостоверяющего личность

                     (серия, номер, кем и когда выдан);

                     для юридических лиц: наименование

                     организации, организационно - правовая форма)

                     Адрес: _____________________________________________

                     Телефон ____________________________________________

                                  Заявление

Прошу Вас выдать разрешение на отведение места для проведения ярмарки  на

территории муниципального образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (полное и/или сокращенное наименование

   (в том числе фирменное наименование) организационно-правовая форма

     юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адресный ориентир ярмарки: ______________________________________________

Вид ярмарки _____________________________________________________________

Цель ярмарки ____________________________________________________________

Ассортимент товаров _____________________________________________________

Режим работы ярмарки ____________________________________________________

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю ___________________________________________________

Заявитель ______________________ / __________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка)

"___" ________________ 20__ г.

Заявление принял: _____________________ / ___________________________

                        (подпись)               (расшифровка)

"___" ________________ 20__ г.