Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                                В администрацию муниципального

                                образования _____________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя; наименование

                                      организации, Ф.И.О., должность

                                         руководителя, ИНН)

                                Почтовый индекс, адрес: _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  решение  о  подготовке  документации  по  планировке

территории  проекта  планировки  с  проектом межевания, проекта межевания

(ненужное зачеркнуть) в границах  земельного участка (земельных участков)

_________________________________________________________________________

            (указываются кадастровые номера земельных участков)

по адресу (при наличии) _________________________________________________

Предложения:

о порядке подготовки документации по планировке территории:

________________________________________________________________________;

о сроках подготовки документации по планировке территории:

________________________________________________________________________;

о содержании документации по планировке территории:

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги,  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации, в том

числе в автоматизированном режиме.

Приложение

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.                            Подпись заявителя

Дата направления по почте

или электронной почте       "___" __________________ 20___ г.