Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области государственной
услуги по утверждению проектов
округов и зон санитарной охраны
водных объектов, используемых для
питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения и в лечебных целях, и
установлению границ и режима зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

      в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

                N 152-ФЗ "О персональных данных")

зарегистрирован__ по адресу:________________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:__________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и

                         выдавшем его органе)

Доверенность от "__" __________________ 20___ г. N _________________

    (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

                         представителя)

в целях_____________________________________________________________

                    (указать цель обработки данных)

даю согласие________________________________________________________

   (указать наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии),

    оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно:____________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

то  есть  на  совершение   действий,   предусмотренных    п. 3 ст. 3

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" ______________________ __________ г.

Субъект персональных данных:

_______________/____________________________________________________

  (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии))