Приложение N 1. Заявление на получение государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области государственной
услуги по утверждению проектов
округов и зон санитарной охраны
водных объектов, используемых для
питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения и в лечебных целях, и
установлению границ и режима зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения

                                     Министерство природных ресурсов

                                  и экологии Калининградской области

Заявление

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и сокращённое наименование юридического лица, фамилия, имя,

       отчество (при наличии) физического лица, индивидуального

                       предпринимателя)

Данные юридического лица:

ИНН____________________________ ОГРН________________________________

действующего на основании:

	Устава
	Положения
	иное (указать вид документа)	,

зарегистрированного_________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица_______________________________________________________________,

                  (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" __________________ 20__ г. ______________________________

                                            (когда и кем выдан)

Юридический адрес:__________________________________________________

Фактический адрес:__________________________________________________

В лице_____________________________________________________________,

     (должность представителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              полностью)

действующего от имени юридического лица

	без доверенности
	(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	на основании доверенности
(реквизиты доверенности)
	по иным основаниям
			(наименование и реквизиты документа)

Контактные телефоны, факс___________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, - для физического лица и

индивидуального предпринимателя:

Паспорт серии ________________ N _____ выдан________________________

                                                 (дата выдачи)

____________________________________________________________________

                     (орган, выдавший документ)

Адрес проживания____________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (место постоянного проживания)

Контактный телефон__________________________________________________

ИНН_________________________________________________________________

ОГРН________________________________________________________________

               (для индивидуального предпринимателя)

В лице______________________________________________________________

                 действующего от имени физического лица

                   (индивидуального предпринимателя)

на основании доверенности___________________________________________

  (реквизиты доверенности, номер в реестре, фамилия, имя, отчество

                 (при наличии) нотариуса, округ)

Контактные телефоны, факс___________________________________________

Прошу  установить  границы  и режим зон санитарной охраны источников

питьевого и хозяйственно-бытового  водоснабжения   в  соответствии с

проектом     зон     санитарной     охраны     водного      объекта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (наименование проекта)

Водозаборное   сооружение    водного       объекта       расположено

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (место расположения водозаборного сооружения, муниципальное

образование (город, район, поселение), эксплуатирующая организация))

Тип водного объекта:

поверхностный;

подземный.

Представленные   документы   и   сведения,  указанные   в заявлении,

достоверны.

Приложения:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

 (документы, предусмотренные пунктом 32 раздела 2 Административного

                           регламента)

________________                      ______________________________

  (должность)    (подпись заявителя)      (полностью фамилия, имя,

                                           отчество (при наличии))

                                      ______________________________

                                          (дата подачи заявления)

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении_________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу:__________________________

____________________________________________________________________

Я, получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и  любой

риск использования   электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения информации,  а  также  утраты  такой  информации  до  ее

получения,    вызванную    сбоями  в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого  для  передачи  электронных  сообщений и

(или)   каналов  электронной  передачи  данных,   не   зависящих  от

администрации.  Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и (или) электронные записи

в журналах действий программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный мною в рамках предоставления государственной  услуги

адрес  электронной  почты  по   усмотрению   исполнительного  органа

государственной   власти   Калининградской   области,   исполняющего

государственную   услугу,   может   быть   направлена дополнительная

информация.

__________________________ _________________________________________

   (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)