Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства транспорта
и дорожного хозяйства Саратовской области
от 02.03.2020 г. N 01-01-16/35

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Оказание услуг по присоединению объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего пользования регионального или
межмуниципального значения Саратовской области на основании
заключаемых договоров о присоединении объектов дорожного
сервиса к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Саратовской области"

                                                          Форма заявления

                                        Начальнику   ГКУ   СО   "Дирекция

                                        транспорта и дорожного хозяйства"

                                        _________________________________

                                        Заявитель: ______________________

                                                           (Ф.И.О.)

                                        Адрес заявителя: ________________

                                        _________________________________

                              Заявление

        о рассмотрении возможности согласования присоединения

       объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего

       пользования регионального или межмуниципального значения

      Прошу  рассмотреть возможность  согласования  присоединения объекта

дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования регионального

или межмуниципального значения __________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

с _____________________ в  своем  составе  парковки  общего  пользования,

  (наличием/отсутствием)

размещаемого  в придорожной  полосе (полосе отвода)  автомобильной дороги

_________________________________________________________________________

                    (наименование автомобильной дороги)

на участке ______________________________________________________________

             (указывается километровая привязка объекта к автодороге,

                                   справа, слева)

     Подъезд к объекту предполагается построить  от автомобильной  дороги

_________________________________________________________________________

                    (наименование автомобильной дороги)

     Приложение:

     План   земельного   участка   в   масштабе   1:10000   (составленный

самостоятельно   либо  с  помощью    специализированной   организации)  с

нанесенным на него объектом дорожного сервиса.

"____" _____________ 20___ года                 _________________________

                                                        (подпись)

     Номер телефона _____________________________________________

                     (с указанием кода города, районного центра)