Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства транспорта
и дорожного хозяйства Саратовской области
от 02.03.2020 г. N 01-01-16/35

"Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Оказание услуг по присоединению объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего пользования регионального или
межмуниципального значения Саратовской области на основании
заключаемых договоров о присоединении объектов дорожного
сервиса к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Саратовской области"

                          Форма заявления

                                   Начальнику ГКУ СО "Дирекция транспорта

                                   и дорожного хозяйства"

                                   ______________________________________

                                   Заявитель: ___________________________

                                              (наименование организации 4,

                                                         Ф.И.О.)

                                   Адрес заявителя: _____________________

                               Заявление

             о согласовании размещения объекта дорожного

           сервиса, присоединяемого к автомобильной дороге

                 общего пользования регионального или

            межмуниципального значения саратовской области

     Прошу Вас согласовать размещение объекта дорожного сервиса  (указать

вид объекта дорожного сервиса  с  указанием  наличия/отсутствия  в  своем

составе парковки общего пользования) в  границах  полос  отвода  и  (или)

придорожных полос автомобильной дороги общего  пользования  регионального

или межмуниципального значения в Саратовской области с  присоединением  к

автомобильной    дороге    общего    пользования        регионального или

межмуниципального значения Саратовской области на  участке  автомобильной

дороги __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование автодороги в соответствии с утвержденным

     постановлением Правительства Саратовской области от 6 мая 2008 г.

  N 175-П "Об утверждении Перечня автомобильных дорог общего пользования

  регионального значения" и километровая привязка (км + м (справа, слева)

     Приложение:

     1. Проектная документация.

     2. Правоустанавливающие документы на земельный участок,  на  котором

предполагается размещение объекта дорожного сервиса.

М.П. (при ее наличии)

"____" _____________ 20___ года          ________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи,

                                         для юридических лиц - должность)

ГАРАНТ:

Нумерация сносок приводится в соответствии с источником

------------------------------

⁴ Заявление юридического лица оформляется на бланке организации.

------------------------------