Приложение N 1. Заявление о проведении медико-технической экспертизы

Приложение N 1
к Порядку осуществления
медико-технической экспертизы
по установлению необходимости
досрочной замены протезов
молочной железы, ортопедической обуви
и слуховых аппаратов

                        Министру социального развития Саратовской области

                        от ______________________________________________

                                     (ФИО полностью гражданина)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                            квартира,

                        Документ удостоверяющий личность (N, серия, кем и

                        когда выдан),

                        свидетельство о рождении для детей (N, серия, кем

                        и когда выдан)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        контактный телефон) _____________________________

                        адрес электронной почты _________________________

                               Заявление

прошу   провести    медико-техническую    экспертизу    по   установлению

необходимости досрочной замены __________________________________________

_________________________________________________________________________

      вид средства (протеза, ортопедической обуви, слухового аппарата)

полученного _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование средства и документов)

     Прошу  меня  пригласить  на  медико-техническую  экспертизу   (прошу

провести  медико-техническую  экспертизу  без  моего  участия)  -  нужное

подчеркнуть.

Подпись заявителя _________ _____________________  дата "__" ____ 20__ г.

(представителя)   (подпись) (расшифровка подписи)