Приложение 1. Алгоритм диспансерного наблюдения за взрослым населением по профилю "эндокринология" на этапе первичной медико-санитарной помощи (доврачебной, врачебной)

Приложение 1

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 03.03.2020 N 37

Алгоритм
диспансерного наблюдения за взрослым населением по профилю "эндокринология" на этапе первичной медико-санитарной помощи (доврачебной, врачебной)

1. Сахарный диабет 2 типа без осложнений; Другие типы сахарного диабета без осложнений; Сахарный диабет 2 типа с осложнениями в начальных стадиях; Другие типы сахарного диабета с осложнениями в начальных стадиях (Е11.9, Е13.9, Е11.2, Е11.3, Е11.4, Е11.5, Е11.6, Е11.7, Е13.2, Е13.3, Е13.4, Е13.5, Е13.6, Е13.7)

N п/п	Этапы	Повод для обращения	Действия медицинского персонала	Объем обследований и исследований	Примечания
1	2	3	4	5	6
1. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь
1.1	Фельдшер ФАП, медицинская сестра ФАП, медицинская сестра врача - терапевта участкового, медицинская сестра врача общей практики	первичное обращение с впервые выявленным диагнозом	подготовка к консультации врача-терапевта: - сбор медицинской документации; - направление к врачу-терапевту (резервирование по телефону в электронном расписании или запись на прием через региональную информационную систему АРМ "Поликлиника" с талоном по времени)	имеющаяся в наличии медицинская документация (выписка из истории болезни, результаты гликемии, теста толерантности к глюкозе, других обследований)	направление для регистрации и регистрация при взятии на диспансерный учет в течение 3х дней
		диспансерное наблюдение хронических больных	- составление списка граждан в соответствии с планом-графиком; - подготовка к консультации врача-терапевта: - выписка направлений на обследования и исследования, предусмотренные планом диспансерного наблюдения (п. 5 настоящего приложения); - резервирование талонов для проведения обследования и вызов на обследование; - получение результатов обследования (при наличии отклонений от референсных величин - консультация терапевта дистанционно; при гликемии выше 10,0 ммоль/л и ухудшении самочувствия пациента - немедленная дистанционная консультация терапевта); - проведение измерения физикальных данных (рост, вес, пульс, окружность талии, расчет индекса массы тела, артериальное давление, осмотр ног); - запись к врачу-терапевту участковому/ врачу общей практики с результатами обследования (резервирование по телефону в электронном расписании или запись на прием через региональную информационную систему АРМ "Поликлиника" с талоном по времени)	HbA1c - 1 раз в 3 мес, общий анализ крови 1 раз в год, общий анализ мочи 2 раза в год, микроальбуминурия 2 раза в год, биохимический анализ крови (глюкоза, белок, общий холестерин, ХСЛПВП, ХСЛНП, ТГ, билирубин, ACT, АЛТ мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) - не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений), офтальмоскопия с расширенным зрачком (или фотографирование глазного дна с последующей консультацией офтальмолога) - 1 раз в год, контроль АД при каждом посещении, при наличии АГ-самоконтроль 2-3 раза в сутки, ЭКГ - 1 раз в год, ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии >2 факторов риска) - 1 раз в год, консультация кардиолога 1 раз в год, проверка техники и осмотр мест инъекций при приеме инсулина - не реже 1 раза в 6 мес; рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год, осмотр ног - при каждом посещении, оценка чувствительности стоп, пальпация пульсации на тыльной артерии стопы и в области медиальной лодыжки - не реже 1 раза в год, по показаниям чаще	сроки наблюдения - пожизненно; - минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) - не реже 3 раз в год
2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь
2.1	Врач-терапевт участковый, врач общей практики, фельдшер, в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача	первичный прием при постановке на диспансерный учет	консультация с результатами обследования по направлению фельдшера (медицинской сестры) ФАП, медицинской сестры врача-терапевта участкового/врача общей практики; - взятие на диспансерный учет в течение 3х дней; - обследование больного в соответствии с п. 5 настоящего приложения; передача данных ответственному за ведение Федерального регистра сахарного диабета для их внесения.	без осложнений: - HbA1c - 1 раз в 3 мес, общий анализ крови 1 раз в год, общий анализ мочи 2 раза в год, микроальбуминурия 2 раза в год, биохимический анализ крови (глюкоза, белок, общий холестерин, ХСЛПВП, ХСЛНП, ТГ, билирубин, ACT, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) - не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений), офтальмоскопия с расширенным зрачком (или фотографирование глазного дна с последующей консультацией офтальмолога) - 1 раз в год, контроль АД при каждом посещении, при наличии АГ-самоконтроль 2-3 раза в сутки, ЭКГ - 1 раз в год, ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии >2 факторов риска) - 1 раз в год, консультация кардиолога 1 раз в год, проверка техники и осмотр мест инъекций при приеме инсулина - не реже 1 раза в 6 мес; рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год, осмотр ног - при каждом посещении, оценка чувствительности стоп, пальпация пульсации на тыльной артерии стопы и в области медиальной лодыжки - не реже 1 раза в год, по показаниям чаще *	прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога уточнение диагноза в сомнительных случаях; - при наличии участкового эндокринолога 1 го уровня консультируются все случаи вновь выявленного СД2 типа: определение тактики ведения, контроль за внесением данных в Федеральный регистр сахарного диабета.
		диспансерное наблюдение хронических больных	- составление плана-графика диспансерных осмотров с указанием месяца явки; - осмотр с результатами обследования по направлению фельдшера, медицинской сестры ФАП, медицинской сестры; оценка результатов обследования, осмотра, достижения целевых показателей лечения; - оценка факторов риска прогрессирования заболевания и его осложнений; решение вопроса о необходимости коррекции лечения и/или направления на консультацию к врачу - эндокринологу (п. 6 настоящего приложения); - коррекция лечения для достижения целевых показателей лечения; по показаниям - направление на консультацию к врачам - специалистам; проведение оценки эффективности диспансерного наблюдения за текущий год; передача данных ответственному за ведение Федерального регистра сахарного диабета для их внесения; - уточнение даты следующей диспансерной явки		сроки наблюдения - пожизненно; - минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) - не реже 3 раз в год; - прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога - по показаниям: не достижение целевого уровня гликированного гемоглобина в течение 6 мес на проводимой терапии; частые гипогликемии; ухудшение течения диабетических микро и макроангиопатий, выявленное при проведении скрининга или обследования; - перевод на инсулинотерапию; - осмотр врача - невролога, нефролога, кардиолога, специалиста кабинета "Диабетическая стопа", сердечно-сосудистого хирурга - в соответствии с клиническими рекомендациями

* при наличии осложнений диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями 2019 "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом", 9-й выпуск (дополненный), Клиническими рекомендациями от 2019 ID 290 "Сахарный диабет 2 типа у взрослых".

2. Остеопороз первичный (М81.5)

N п/п	Этапы	Повод для обращения	Действия медицинского персонала	Объем обследований и исследований	Примечания
1	2	3	4	5	6
1. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь
1.1	Фельдшер ФАП, медицинская сестра ФАП, медицинская сестра участкового терапевта, медицинская сестра врача общей практики	первичное обращение с впервые выявленным диагнозом	- сбор медицинской документации; - направление к врачу-терапевту (резервирование по телефону в электронном расписании или запись на прием через региональную информационную систему АРМ "Поликлиника" с талоном по времени)	имеющаяся в наличии медицинская документация (выписка из истории болезни, результаты обследований)	регистрация при взятии на диспансерный учет в течение 3х дней
		диспансерное наблюдение хронических больных	- составление списка граждан в соответствии с планом-графиком; - подготовка к консультации врача-терапевта: - выписка направлений на обследования и исследования, предусмотренные планом диспансерного наблюдения; - резервирование талонов для проведения обследования, вызов на обследование; - получение результатов; - вызов на осмотр к врачу-терапевту участковому/ врачу общей практики (резервирование по телефону в электронном расписании или запись на прием через региональную информационную систему АРМ "Поликлиника" с талоном по времени)	- полный общеклинический анализ крови, биохимический анализ (кальций, креатинин, СКФ, фосфор, магний, щелочная фосфатаза, печеночные ферменты, глюкоза); - денситометрия через 1-3 года от начала терапии, но не чаще, чем 1 раз в год (при возможности)	сроки наблюдения - пожизненно; - минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) - не реже 1 раза в год или по рекомендации врача - акушера-гинеколога, врача-эндокринолога, врача-ревматолога
2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь
2.1	Врач-терапевт участковый, врач общей практики, фельдшер, в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача	первичный прием при постановке на диспансерный учет	консультация с результатами обследования по направлению фельдшера, медицинской сестры ФАП, медицинской сестры врача-терапевта участкового/врача общей практики; - оценка индивидуальной 10- летней вероятности патологического перелома с использованием алгоритма FRAX; - взятие на диспансерный учет в течение 3х дней; - обследование больного в соответствии с п. 5 настоящего приложения; определение даты диспансерной явки	- полный общеклинический анализ крови, биохимический анализ (кальций, креатинин, СКФ, фосфор, магний, щелочная фосфатаза, печеночные ферменты, глюкоза); - денситометрия через 1-3 года от начала терапии, но не чаще, чем 1 раз в год (при возможности); - рентгенография позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4- L5) в боковой проекции (для выявления компрессионных переломов тел позвонков) - по показаниям: - с болевым синдромом в спине; - при снижении роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле; - принимающим глюкокортикоиды; - с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии; - с диагностированными переломами другой локализации	прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога, врача - акушера-гинеколога, врача-эндокринолога, врача-ревматолога - по показаниям
		диспансерное наблюдение хронических больных	- составление плана-графика диспансерных осмотров с указанием месяца явки; - осмотр с результатами обследования по направлению фельдшера (медицинской сестры) ФАП, медицинской сестры; оценка результатов обследования и осмотра, достижения целевых показателей лечения; - оценка факторов риска прогрессирования заболевания и его осложнений; решение вопроса о необходимости коррекции лечения и/или направления на консультацию к врачам - специалистам; - уточнение даты следующей диспансерной явки		сроки наблюдения - пожизненно; минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) - не реже 1 раза в год; продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости требуют консультации специалистов, оценки приверженности к лечению или пересмотра терапии