Приложение 2. Алгоритм диспансерного наблюдения за взрослым населением врачом-эндокринологом на этапе первичной специализированной медико-санитарной помощи

Приложение 2

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 03.03.2020 N 37

Алгоритм *
диспансерного наблюдения за взрослым населением врачом-эндокринологом на этапе первичной специализированной медико-санитарной помощи

N п/п	Код по МКБ	Наименование нозологии для диспансерного наблюдения	Контролируемые показатели здоровья, кратность осмотра врачом-эндокринологом медицинского учреждения 1 уровня	Перечень и кратность обследований и консультаций врачей-специалистов	Длительность диспансерного наблюдения	Ссылки на порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации
1	2	3	4	5	6	7
1.	Е10	Сахарный диабет 1 тип **	Без осложнений: - HbA1c - 1 раз в 3 мес; - общий анализ крови - 1 раз в год; - общий анализ мочи - 1 раз в год; микроальбуминурия 1 раз в год; - биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХСППВП, ХСЛНП, ТГ, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) - 1 раз в год; - офтальмоскопия с расширенным зрачком (или фотографирование глазного дна с последующей консультацией офтальмолога)- 1 раз в год; - контроль АД при каждом посещении врача, при наличии АГ-самоконтроль 2-3 раза в сутки; - ЭКГ - 1 раз в год; - осмотр ног - при каждом посещении врача; - оценка чувствительности стоп, пальпаторное определение пульсации артерий на тыльной поверхности и в области медиальной лодыжки каждой стопы - не реже 1 раза в год, по показаниям чаще; - проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина - не реже 1 раза в 6 мес; - рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год. При наличии осложнений: в соответствии с клиническими рекомендациями. Кратность осмотров: - при достижении целевых показателей: больные без осложнений - не реже 1 раза в 3 мес; - больные с осложнениями, достигшие целевых показателей - 5-12 раз в год, по показаниям - 1 раз в месяц; - при отсутствии достижения целевых показателей гликемии - кратность определяется врачом эндокринологом в соответствии с состоянием пациента, или направление к эндокринологу медицинского учреждения 2 или 3 уровня.	Консультация невролога, офтальмолога, нефролога, кардиолога, специалиста Кабинета "Диабетическая стопа" - по показаниям в соответствии с клиническими рекомендациями. Консультация врача-эндокринолога медицинского учреждения 2 или 3 уровня: - не достижение целевого уровня гликированного гемоглобина в течение 6 мес проводимой терапии; - решение вопроса о переводе на помповую инсулинотерапию; - аллергия на сахароснижающие препараты (инсулин); - беременность или планируемая беременность	Пожизненно	Приказ М3 РФ от 12.11.2012 N 899н; Клинические рекомендации "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом", М3 РФ, ОО "РАЭ", ФГБУ "НМИЦ" 9-й выпуск, 2019 (дополненный); Приказ М3 РФ от 09.11.2012 N 751н; Приказ М3 РФ от 28.12.2012 N 1577н
2.	E11.2, E11.3, E11.4, E11.5, E11.6, E11.7, E13.2, E13.3, E13.4, Е13.5, E13.6, E13.7.	Сахарный диабет 2 тип и другие типы с выраженными осложнениями, с лабильным течением, не достигнутыми целевыми показателями **	- HbA1c - 1 раз в 3 мес; - общий анализ крови не реже 1 раза в год; - общий анализ мочи не реже 2 раз в год; - микроальбуминурия 2 раза в год, по показаниям - чаще; - биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХСЛПВП, ХСЛНП, ТГ, билирубин, ACT, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) - не реже 1 раза в год; - офтальмоскопия с расширенным зрачком (или фотографирование глазного дна с последующей консультацией офтальмолога) - не реже 1 раза в год; - контроль АД при каждом посещении врача, при наличии АГ-самоконтроль 2-3 раза в сутки; - осмотр ног - при каждом посещении врача; - оценка чувствительности стоп, пальпаторное определение пульсации артерий на тыльной поверхности и в области медиальной лодыжки каждой стопы - не реже 1 раза в год, по показаниям чаще; - проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина (у больных на инсулинотерапии) - не реже 1 раза в 6 мес; - ЭКГ, осмотр кардиолога - не реже 1 раза в год; - рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год. Кратность осмотров: - при достижении целевых показателей - не реже 1 раза в 3 мес, по показаниям - 5-12 раз в год; - при отсутствии достижения целевых показателей гликемии - по показаниям или направление к эндокринологу медицинского учреждения 2 или 3 уровня.	Консультация невролога, офтальмолога, нефролога, кардиолога, специалиста Кабинета "Диабетическая стопа" - в зависимости от наличия осложнений - по показаниям в соответствии с клиническими рекомендациями. Консультация врача-эндокринолога медицинского учреждения 2 или 3 уровня: - не достижение целевого уровня гликированного гемоглобина в течение 6 мес проводимой терапии; - уточнение диагноза и коррекция тактики ведения	Пожизненно	Приказ М3 РФ от 12.11.2012 N 899н, Клинические рекомендации "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом", М3 РФ, ОО "РАЭ", ФГБУ "НМИЦ" 9-й выпуск, 2019 (дополненный), Приказ М3 РФ от 28.12.2012 N 1581н, Приказ М3 РФ от 29.03.2019 N 173н, Клинические рекомендации от 2019 ID 290 "Сахарный диабет 2 типа у взрослых"
3.	Е03	Первичный гипотиреоз	В стадии компенсации - 1 раз в год с результатом УЗИ щитовидной железы, ТТГ; при отсутствии компенсации - по показаниям.	Консультация врача эндокринолога 2 или 3 уровня: при отсутствии компенсации на фоне заместительной терапии, уточнение диагноза, беременность на фоне гипотиреоза. Консультация врача-кардиолога: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард	Пожизненно	Приказ М3 РФ от 12.11.2012 N 899н, Приказ М3 РФ от 09.11.2012 N 735
4.	Е05	Тиреотоксикоз	По показаниям, не менее 6 раз в год до достижения ремиссии или радикального лечения. УЗИ щитовидной железы, ТТГ, Т4 св, АТрТТГ, общий анализ крови, ACT, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина - по показаниям в соответствии с клиническими рекомендациями	Консультация врача-эндокринолога медицинского учреждения 2 или 3 уровня: - отсутствие эутиреоза на фоне проводимой терапии в течение месяца; - рецидивирующее течение заболевания; - беременность на фоне тиреотоксикоза. Консультация врачей: - кардиолога (тиреотоксическая кардиомиопатия), - офтальмолога (эндокринная офтальмопатия), - эндокринного хирурга (решение вопроса об оперативном лечении)	До достижения ремиссии или радикального лечения	Приказ М3 РФ от 12.11.2012 N 899н, Приказ М3 РФ от 09.11.2012 N 872н
5.	Е20.0, Е20.8, Е21.0, Е21.2, Е89.2	Идиопатический гипопаратиреоз; Другие формы гипопаратиреоза; Первичный гиперпаратиреоз; Другие формы гиперпаратиреоза; Гипопаратиреоидизм, возникший после медицинских процедур	1 раз в 12 месяцев при компенсации заболевания, при отсутствии компенсации - по показаниям	Консультация врача-эндокринолога медицинского учреждения 2 или 3 уровня: отсутствие компенсации заболевания	Пожизненно	Приказ М3 РФ от 12.11.2012 N 899н, Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии, часть 2, под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко
6.	Е24.0, Е24.1, Е24.2, Е22.0, Е22.1, Е23.0, Е25.0, Е23.2, Е26.0, Е27.1, Е89.3, Е89.6	Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения; Синдром Нельсона; Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга; Акромегалия и гипофизарный гигантизм; Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов; Гиперпролактинемия; Гипопитуитаризм; Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур; Несахарный диабет; Первичная недостаточность коры надпочечников; Гипофункция коры надпочечников, возникшая после медицинских процедур	1 раз в 6 месяцев при компенсации заболевания. При отсутствии компенсации - по показаниям	Консультация врача-эндокринолога медицинского учреждения 2 или 3 уровня: - все вновь выявленные больные для уточнения диагноза, определения тактики ведения, внесения в регистр гипоталамо-гипофизарных заболеваний; - отсутствие компенсации заболевания; - решение вопроса об оперативном лечении. Консультации специалистов: - невролога (МРТ гипофиза с контрастированием, ЭЭГ - 1 р в 2 года); - офтальмолога (исследование полей зрения, глазное дно - не реже 1 р в год); - кардиолога (факторы риска развития и прогрессирования ИБС); - нейрохирурга (решение вопроса о необходимости оперативного лечения)	Пожизненно	Приказ М3 РФ от 12.11.2012 N 899н, Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии, часть 1, часть 3 под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко

* При отсутствии в штате медицинского учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, врача - эндокринолога, осмотр и обследование вышеуказанных категорий больных проводится лечащим врачом (врачом - терапевтом участковым / врачом общей практики / фельдшером, в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача) медицинской организации в соответствии с настоящим алгоритмом с последующей консультацией врача-эндокринолога медицинского учреждения 2 или 3 уровня. Направление на консультацию осуществляется через региональную информационную систему АРМ (резервирование по телефону в электронном расписании или запись на прием через АРМ "Поликлиника" с талоном по времени). Диспансерное наблюдение этих больных осуществляется лечащим врачом (фельдшером, в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача) по согласованию и с учетом рекомендаций врача-специалиста.

** Кратность и вид обследований при наличии выраженных осложнений определяется в соответствии с клиническими рекомендациями и рекомендациями врачей - специалистов.