Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсе "Лучший специалист по охране труда"

Приложение N 1
к Положению
о проведении общегородского
конкурса среди предприятий,
организаций, учреждений города
"Лучший специалист по охране труда"

                              Форма заявки

        на участие в конкурсе "Лучший специалист по охране труда"

Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника конкурса

________________________________________________________________

Место работы участника конкурса____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________

Должность (с полной расшифровкой специальности),  с  какого  времени

работает в данной должности___________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Стаж работы в сфере охраны труда___________________________________

Сведения  о  прохождении  обучения  по   охране труда  (дата, номер

удостоверения, наименование обучающей организации)_________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Телефон рабочий _______________________ сотовый___________________

Электронная почта________________________________________________

Согласно  требованиям  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных.

Дата __________________ Подпись заявителя _________________

Согласовано:

Руководитель: ____________________ /ФИО/

Дата ________________