Приложение 3. Направление на исследование напряженности поствакцинального иммунитета против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, эпидемического паротита, краснухи, полиомиелита, вирусного гепатита В, клещевого вирусного энцефалита

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 6 февраля 2020 г. N 405

                       Направление на исследование

               напряженности поствакцинального иммунитета

               против дифтерии, столбняка, коклюша, кори,

            эпидемического паротита, краснухи, полиомиелита,

         вирусного гепатита В, клещевого вирусного энцефалита, *

                 (подчеркнуть необходимое исследование)

 В бактериологическую лабораторию _________________________________

 В вирусологическую лабораторию____________________________________

 В лабораторию ОООИ________________________________________________

 Название учреждения, направившего материал________________________

 Ответственный сотрудник учреждения (Ф.И.О. и подпись):____________

 __________________________________________________________________

 должность ____________________________ телефон ___________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Возраст	Адрес	Сведения о ранее проведенных прививках
					вакцинация (с указанием даты, серии и названия вакцины)	Ревакцинация (с указанием даты, серии и названия вакцины)

Пробы (сыворотка) в количестве_______ сдал (ФИО и подпись) __________

состояние____________________________________________________________

принял сотрудник лаборатории (дата, время) ________ подпись__________

* - лица, подлежащие исследованию,  должны  иметь  документально

подтвержденные сведения о прививках;

- срок от последней прививки должен составлять 3 месяца и более;

-  количество  сыворотки  для  одного  исследования  -  0,3   мл

(пересчитать  на  количество  исследований!!!,    например:  для

исследования напряжённости поствакцинального иммунитета у одного

ребенка к кори, краснухе, эпидемическому паротиту,  полиомиелиту

потребуется 1,5 мл сыворотки - 4 инфекции х 0,3 мл. + 0,3 мл для

перестановки в случае сомнительного результата;

- доставка в лабораторию при температуре 4 - 8°С не  позднее  72

часов от момента отбора.

- необходимо обеспечить:

-  качественное  оформление  направлений  (в   1-ом   экземпляре

отдельно на каждый вид  исследования  в  бумажном  и  электроном

вариантах (word).

-  внесение  результатов  серологических  исследований  в  формы

профилактических  прививок,  медицинские  карты  ребенка,  карты

амбулаторного  больного  для  взрослых  и   другие   медицинские

документы в установленном порядке;

Направление заполняется в (в 1-ом экземпляре отдельно на  каждый

вид исследования в бумажном и электроном вариантах (word)

                 Направление на исследование 

            напряжённости иммунитета к туляремии

В лабораторию особо опасных инфекций ______________________________

Название учреждения, направившего материал_________________________

Ответственный сотрудник учреждения (Ф.И.О и подпись):______________

___________________________________________________________________

должность ________________________________ телефон ________________

п/п	ФИО обследуемого	Дата забора крови	Возраст*	Место работы, профессия	Болел ли обследуемый туляремией	Отмечались у болевшего рецидивы	Результаты исследования

Пробы (сыворотка) в количестве_______ сдал (ФИО и подпись) __________

состояние____________________________________________________________

принял сотрудник лаборатории (дата, время) ________ подпись__________

     - количество сыворотки для одного исследования - 1 - 2 мл

     - доставка в лабораторию при температуре 4 - 8°С не  позднее

72 часов от момента отбора.

     - необходимо обеспечить:

     - качественное оформление  направлений  (в  1-ом  экземпляре

отдельно на каждый  вид  исследования  в  бумажном  и  электроном

вариантах (word)

     - внесение результатов серологических исследований  в  формы

профилактических  прививок,  карты  амбулаторного    больного для

взрослых и другие медицинские документы в установленном порядке;

     Направление заполняется в (в  1-ом  экземпляре   отдельно на

каждый вид исследования в бумажном и электроном вариантах (word).