Приложение 5. Опись сывороток, доставляемых на исследование напряжённости иммунитета к дифтерии, столбняку, кори, эпидемическому паротиту, краснухе, полиомиелиту, клещевому энцефалиту, туляремии, коклюшу, гепатиту В

Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 6 февраля 2020 г. N 405

                             Опись сывороток,

                доставляемых на исследование напряжённости

          иммунитета к дифтерии, столбняку, кори, эпидемическому

         паротиту, краснухе, полиомиелиту, клещевому энцефалиту,

                      туляремии, коклюшу, гепатиту В

                  (отметить необходимое исследование) *

 Название учреждения, направляющего материал________________________

 Ответственный сотрудник учреждения (Ф.И.О. и подпись):_____________

 ___________________________________________________________________

 должность _________________________________телефон_________________

Возрастные группы
Дети					Взрослые
1 - 2 года	3 - 4 года	9 - 10 лет	14 лет	16 - 17 лет	20 - 29 лет	В т.ч. 23 - 25	30 - 39 лет	40 - 49 лет	50 - 59 лет	60 лет и старше	всего

     Ф.И.О, подпись и печать руководителя

     *  Заполняется  в  1-м  экземпляре  отдельно  на     каждый вид

исследования (например, отдельно на дифтерию и столбняк, отдельно на

коклюш, отдельно на корь, эпидемический паротит и краснуху).