Приложение N 2. Заявка о включении сведений в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места
(площадки) накопления твердых коммунальных
отходов и включение сведений о них в реестр мест
(площадок) накопления твердых
коммунальных отходов"

Главе Администрации городского округа Анадырь

_______________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

от ____________________________________________

наименование заявителя

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

______________________________________________

полное наименование, место нахождения, реквизиты, фамилия,

______________________________________________

имя, отчество, должность руководителя - для юридического лица),

______________________________________________

почтовый адрес, телефон)

Заявка
о включении сведений в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Прошу включить сведения о месте (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее - ТКО)

____________________________________________________________________

(адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования отходов) и (или) географические координаты мест (площадок) накопления ТКО)

в реестр мест (площадок) накопления ТКО.

Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: лично, по почтовому адресу, по электронной почте (нужное подчеркнуть).

1. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО:

_________________________________________________________________;

(бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.)

б) площадь места (площадки) накопления ТКО: ___________________ кв. м;

в) количество размещенных контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема:

_____________________.

2. Создание места (площадки) накопления ТКО было согласовано: _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________

(указывается дата и номер решения о согласовании создания места (площадки) ТКО, наименование органа, принявшее указанное решение)

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

____________________________________________________________________

(для юридических лиц, в том числе органов государственной власти

____________________________________________________________________

и местного самоуправления, - полное наименование, ОГРН, фактический адрес;

____________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства;

____________________________________________________________________ .

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

4. Данные о земельном участке (объекте капитального строительства), на котором размещено место (площадка) накопления ТКО:

__________________________________________________________________.

кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) *

5. Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: частная/муниципальная/федеральная/собственность Тюменской области/государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);

6. Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества)

7. Данные об источниках образования ТКО:

N п/п	Наименование источника образования ТКО **	Характеристика объекта - источника образования ТКО (жилой дом, административное здание, производственное помещение, иное)
1	2	3
1.
2.

Заявитель:

___________________________ (подпись)

___________________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ г.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

___________________________ (должность уполномоченного лица органа)

_____________________ (подпись)

________________________________ (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20___ г.